兒童青少年肥胖分布及其與腎功能的關系

張策，尹忠誠，沈男，鄭芳芳，王軍升 ，李也

中國兒童青少年肥胖已經成為重要的公共衛生問題，1985—2014年我國7～18歲兒童青少年肥胖率從0.1%增加至7.3%，且表現為男生高于女生，城市高于鄉村的特點[1]。研究顯示，兒童青少年肥胖會顯著增加成年期心血管疾病、糖尿病和腫瘤等慢性非傳染性疾病的發生風險[2]。近年來研究證明，肥胖兒童已出現早期靶器官損害，包括心血管系統[3-4]、肝臟[5]和腎臟[6]系統。成年人肥胖與慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的關系已經引起了人們的廣泛關注[7]，而兒童青少年肥胖與兒童早期腎功能的關系少見報道。本研究通過橫斷面調查，探討兒童青少年肥胖分布特點及其與早期腎功能損害的關系，為肥胖兒童早期腎功能損害的干預提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用普查的方法，對2019年9月宿遷市6所初中和小學共計3 552例學生進行體格檢查，其中自愿接受血生化檢查的有3 167例（89.16%）。排除年齡小于6歲，大于等于17歲的學生，共納入3 154例研究對象，其中男1 625例，女1 529例。所有調查對象的監護人均簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法采用標準調查問卷收集研究對象性別、年齡和既往史信息。體格檢查測量身高、體質量，測量身高精確到0.1 cm，體質量精確到0.1 kg。

1.3 實驗室檢測采集研究對象清晨空腹血，2 h內常溫3 000 r/min離心10 min。當日完成尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）、尿酸（uric acid，UA）的測定。每日測量前均進行標準品標定，嚴格控制質量。

1.4 計算和判定標準年齡的計算統一按照調查日期-出生年月，精確到小數點后2位。估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的計算采用專門適合兒童青少年的Schwartz公式[8]，eGFR[mL·min-1·（1.73 m2）-1]=K×身高（cm）/Scr（μmol/L），其中常數K在2～16歲女孩和2～13歲男孩為49，在13～16男孩為62。體質指數（body mass index，BMI）（kg/m2）=體質量（kg）/身高（m）2。

超重肥胖判定采用中國肥胖問題工作組推薦的中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查體質量指數值分類標準[9]。

eGFR降低和升高判定參考國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量倡議（national kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative，NKFK/DOQI）的臨床實踐指南[10]，性別、年齡別eGFR正常范圍為，2～12 歲男女生均為（133±27）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 歲 男 生 為（140±30）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 歲 女 生 為（126±22）mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.5 統計學方法數據通過EpiData 3.0錄入軟件雙軌錄入，SPSS 20.0軟件進行統計分析。定量數據采用±s描述，多組定量數據的比較采用單因素方差分析的方法，多組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗的方法，多組定量數據的線性趨勢分析采用線性回歸的方法；分類變量采用數量（構成比）表示，超重肥胖率以百分數表示，不同組間超重肥胖率的比較采用χ2檢驗。BMI值與腎功能各指標間的相關性采用Person相關分析，多元logistic回歸分析探討eGFR異常的影響因素。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究人群基本特征3 154例研究對象中，男生1 625（51.52%）人，中學生1 552（49.48%）人，見表1。

表1 研究對象的年齡、性別和學校分布/例（%）

2.2 不同性別和年齡組超重肥胖率1 625例男生中，246（15.14%）例超重，204（12.56%）例肥胖，1 529例女生中，171（11.18%）例超重，103（6.74%）例肥胖。男性超重肥胖率明顯高于女性（χ2=46.47，P<0.001）。不同年齡組學生超重肥胖率差異有統計學意義（χ2=51.39，P<0.001）。其中6歲組超重肥胖率最低（9.96%），12歲組超重肥胖率最高（27.90%）。見表2。

表2 不同性別和年齡組超重肥胖率比較/例（%）

2.3 BMI與BUN、CR、UA、eGFR的相關性分析總人群中偏相關分析顯示BMI與BUN和eGFR無相關關系，與UA和CR正相關，相關系數分別為0.295和0.049（P<0.05）。進一步性別分層分析顯示BMI與BUN和eGFR仍然無相關關系，男生和女生中BMI與UA和CR均為正相關（P<0.05）。見表3。

表3 BMI與腎功能參數的偏相關分析

2.4 兒童青少年正常、超重、肥胖組腎功能參數比較將超重、肥胖組兒童青少年與正常體質量組兒童青少年腎功能參數進行比較，結果發現三組人群CR（F=0.91，P=0.410）和 BUN（F=2.06，P=0.127）差異無統計學意義，而UA（F=110.81，P<0.001）和eGFR（F=11.23，P<0.001）差異有統計學意義。進一步兩兩分析顯示正常體質量組UA水平低于超重（P<0.001）和肥胖對象（P<0.001），超重對象UA水平也低于肥胖對象（P<0.001）。正常體質量組eGFR低于超重（P=0.029）和肥胖（P<0.001）對象，超重與肥胖對象之間eGFR差異無統計學意義（P=0.50）。趨勢性分析顯示，兒童青少年的UA（F趨勢=185.16，P趨勢<0.001）和eGFR（F趨勢=17.17，P趨勢<0.001）在正常、超重、肥胖組之間有線性增加趨勢。見表4。

表4 不同體質量組各項腎功能參數的方差分析/±s

表4 不同體質量組各項腎功能參數的方差分析/±s

注：BUN為尿素氮，CR為肌酐，UA為尿酸，eGFR為腎小球濾過率。

類別正常超重肥胖F值，P值F趨勢，P趨勢eGFR/mL·min-1·（1.73 m2）-1 158.38±38.74 164.46±41.79 168.37±42.02 11.23，0.000 17.17，0.000例數2 430 417 307 BUN/（mmol/L）4.34±1.13 4.41±1.06 4.46±1.08 2.06，0.127 3.27，0.071 CR/（μmol/L）49.71±12.66 50.50±13.03 50.36±14.16 0.91，0.405 0.68，0.409 UA/（μmol/L）284.11±70.05 313.84±74.65 344.18±85.61 110.81，0.000 185.16，0.000

2.5 兒童青少年超重、肥胖與腎功能異常的多元logistic回歸分析根據NKFK/DOQI定義將兒童青少年eGFR分為降低組（67例，占2.12%），正常組（1 777例，占56.34%）和升高組（1 310例，占41.53%）三組。校正年齡和性別后，兒童青少年超重、肥胖與eGFR降低無關，肥胖顯著增加eGFR升高風險，OR（95%CI）：1.324（1.035～1.692），P=0.029。見表5。

表5 兒童青少年超重、肥胖與腎功能異常的多元logistic回歸分析

3 討論

世界范圍內，兒童青少年肥胖呈現持續上升趨勢。1985～2014年的全國學生體質與健康調研發現我國兒童青少年超重肥胖率持續增長。2014年的研究數據顯示我國7～18歲學生的超重肥胖率為19.4%，男生超重及肥胖率為24.2%，女生為14.6%。我們的研究中宿遷地區6～16歲學生的超重肥胖率為23%，男生超重及肥胖率27.7%，女生超重肥胖率為17.9%，均高于2014年全國平均水平，這可能與我們研究人群集中于城區的學校有關，但是男生超重及肥胖率高于女生仍然與全國研究一致[1]。年齡分布上，12歲左右兒童青少年超重肥胖率最高，與全國數據一致。研究表明，我國漢族兒童身高突增峰為女生12歲左右，男生14歲左右，這可能是造成這一年齡段兒童青少年超重肥胖增加的原因[11]。

本研究結果顯示，在控制了年齡和性別因素影響下，BMI與UA呈正相關關系，而且超重肥胖對象UA水平顯著高于正常體質量兒童。國內外大量研究表明，肥胖是高尿酸血癥的一個危險因素。日本學者Ogura研究結果顯示，正常體質量兒童高尿酸血癥檢出率為2.5%，而肥胖兒童則為12%[12]。美國Bogalusa心臟研究機構發現正常體質量兒童高尿酸血癥檢出率為8%左右，而肥胖兒童則達到24%，且成年后發生高尿酸血癥概率增加3.25倍[13]。目前針對肥胖引起或合并高尿酸血癥的機制研究中集中于內臟脂肪蓄積引起血清尿酸含量升高和胰島素抵抗導致的尿酸排泄功能下降[14]。但是由于高尿酸血癥和肥胖在各個方面都有密切的聯系，究竟是肥胖引起或高尿酸血癥合并今后還要進一步研究。

本研究中，超重肥胖對象eGFR水平顯著升高，且多因素logistic回歸表明肥胖是eGFR升高的一個危險因素。目前兒童中探討肥胖與eGFR關系的研究相對較少，且研究結果不一致。一項在伊朗兒童青少年人群中開展的全國性調查結果顯示，肥胖與eGFR增加有關[15]，為滿足體質量增加的需要，腎小球處于高濾過狀態。而一項葡萄牙8～9歲兒童的研究結果顯示，BMIZ評分每增加一個單位，eGFR下降 1.1～4.3 mL·min-1·（1.73 m2）-1[16]，這可能與肥胖持續時間較長有關，導致腎臟已經進入失代償期，發生病理性改變。肥胖個體出現的胰島素抵抗可誘導機體出現系統性高血壓和腎小球內高壓，加重腎小球的高灌注和高濾過程度[17]。此外肥胖狀態下，多種炎性因子分泌增加，增加了腎臟的負擔。瘦素可刺激足細胞增殖，增加足細胞和系膜細胞膠原產物的合成[18]，造成一定程度的腎損害。

本研究不足之處在于對腎功能的評價缺乏影像學資料以及其他指標（如尿微量蛋白酶等）。此外，對于肥胖與腎功能的因果關系不能確證，尚需要前瞻性研究予以證實。