鄭曉波，姚 潔，林德愉，陳素芝

（汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515031）

經(jīng)外周靜脈輸液與經(jīng)中心靜脈輸液均為臨床上常用的給藥途徑。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是目前臨床上較為常用的經(jīng)中心靜脈輸液裝置[1-2]。臨床研究顯示，使用PICC對患者進(jìn)行靜脈輸液能夠有效地降低其靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。相關(guān)的研究表明，部分接受PICC置管的患者會出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況，若未及時進(jìn)行糾正，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、顱神經(jīng)損傷、靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管移位、心律失常、心包填塞等不良情況[4-5]。有研究指出，在進(jìn)行PICC置管的過程中，采用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法對患者體內(nèi)PICC的尖端進(jìn)行定位，并根據(jù)定位情況調(diào)整置管方向及深度可有效地提高其一次尖端到位率[6]。本文對在我院接受PICC置管的200例患者進(jìn)行研究，旨在探討腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法在PICC置管中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法將2018年1月5日至2020年5月25日在我院接受PICC置管的200例患者分為對照組與觀察組，每組各100例患者。對照組患者中男、女患者的例數(shù)分別為58例、42例；其年齡的平均值為（63.2±1.9）歲；其中置管穿刺靜脈為貴要靜脈的患者有93例，為肱靜脈的患者有5例，為頭靜脈的患者有2例。觀察組患者中男、女患者的例數(shù)分別為62例、38例；其年齡的平均值為（63.9±2.1）歲；其中置管穿刺靜脈為貴要靜脈的患者有93例，為肱靜脈的患者有7例。兩組患者的基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）具有進(jìn)行PICC置管的指征；2）心電圖檢查結(jié)果無異常，心功能正常；3）穿刺部位皮膚無感染或破損的情況。

1.3 研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）患有嚴(yán)重的精神疾病；2）安裝有心臟起搏器；3）存在凝血功能異常的情況。

1.4 方法

對對照組患者進(jìn)行常規(guī)的PICC置管，即在B超的引導(dǎo)下完成PICC置管。在對觀察組患者進(jìn)行PICC置管的過程中，采用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法對其體內(nèi)PICC的尖端進(jìn)行定位，并根據(jù)定位情況調(diào)整置管方向及深度。具體的置管方法是：1）在進(jìn)行置管前，準(zhǔn)備好PICC穿刺包、置管包、心電監(jiān)護(hù)儀、電極片、鱷魚夾、無菌手套、生理鹽水、注射器、2%利多卡因、消毒液、皮尺等物品。協(xié)助患者取平臥位，告知其保持放松。2）使用75%酒精棉球?qū)颊哂益i骨中線第一肋間與胸骨右緣連接處進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，將電極片貼于其左鎖骨中線第一肋間、胸骨左緣連接處及左鎖骨中線劍突水平處，為其連接Ⅱ?qū)?lián)心電圖機。3）采用塞丁格穿刺技術(shù)對患者進(jìn)行上肢靜脈穿刺，將PICC置入其鎖骨下靜脈中段，然后停止送管。此時，需要告知患者保持低頭，并使下頜緊貼對側(cè)肩部。對于無法自行保持上述姿勢的患者，應(yīng)協(xié)助其保持上述姿勢，以避免其出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況。之后繼續(xù)緩慢地送入導(dǎo)管，在導(dǎo)管尾端距離皮膚5 cm時停止送管。4）為患者連接心電導(dǎo)聯(lián)夾，觀察其心電圖P波的形態(tài)，并根據(jù)P波振幅確定導(dǎo)管是否置入到位。在確認(rèn)導(dǎo)管置入到位后，準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管的置入長度。完成置管后，對兩組患者均進(jìn)行胸部X線攝片，確定其導(dǎo)管尖端的所在位置。

1.5 觀察指標(biāo)

1）一次尖端到位率和一次尖端異位率。尖端到位的評定標(biāo)準(zhǔn)是：導(dǎo)管尖端成功進(jìn)入中心靜脈。尖端異位的評定標(biāo)準(zhǔn)是：導(dǎo)管尖端未進(jìn)入中心靜脈。2）導(dǎo)管尖端具體位置情況。將導(dǎo)管尖端具體位置情況分為最佳位置、過淺位置和過深位置。3）置管后并發(fā)癥（包括滲血、局部感染、導(dǎo)管脫落、機械性靜脈炎等）的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

將本研究中的所有數(shù)據(jù)均錄入Epidata軟件中，然后導(dǎo)入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管后兩組患者一次尖端到位率、一次尖端異位率的比較

置管后，對照組患者的一次尖端到位率、一次尖端異位率分別為90.00%、10.00%，觀察組患者的一次尖端到位率、一次尖端異位率分別為100.00%、0.00%；觀察組患者的一次尖端到位率高于對照組患者，其一次尖端異位率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 置管后兩組患者一次尖端到位率、一次尖端異位率的比較[例（%）]

2.2 置管后兩組患者導(dǎo)管尖端具體位置情況的比較

置管后，對照組患者中導(dǎo)管尖端具體位置為最佳位置、過淺位置、過深位置患者的占比分別為68.00%、14.00%、18.00%，觀察組患者中導(dǎo)管尖端具體位置為最佳位置、過淺位置、過深位置患者的占比分別為95.00%、2.00%、3.00%；觀察組患者中導(dǎo)管尖端具體位置為最佳位置患者的占比高于對照組患者，其中導(dǎo)管尖端具體位置為過淺位置、過深位置患者的占比均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 置管后兩組患者導(dǎo)管尖端具體位置情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

置管后，對照組患者中有9例患者發(fā)生滲血，有3例患者發(fā)生感染，有6例患者發(fā)生機械性靜脈炎；觀察組患者中有1例患者發(fā)生滲血；觀察組患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

長期進(jìn)行靜脈輸液的患者因反復(fù)接受靜脈穿刺會對其靜脈造成較為嚴(yán)重的不良刺激與損傷，從而可影響其對治療的依從性[7]。留置PICC能夠減少靜脈穿刺次數(shù)，從而可起到保護(hù)輸液靜脈的作用[8-10]。有研究指出，進(jìn)行PICC置管時易出現(xiàn)PICC尖端異位的情況，這可能會導(dǎo)致患者發(fā)生靜脈炎、神經(jīng)損傷、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥[11-12]。張旭潔等[11]在臨床研究中將80例接受PICC置管的患者按抽簽法分為觀察組(40例)和對照組(40例)。對對照組患者進(jìn)行常規(guī)的PICC置管。在對觀察組患者進(jìn)行PICC置管的過程中，采用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法對其體內(nèi)PICC的尖端進(jìn)行定位，并根據(jù)定位情況調(diào)整置管方向及深度。然后比較兩組患者置管后PICC尖端的到位率及PICC尖端具體位置的理想率。研究結(jié)果顯示，置管后，觀察組患者PICC尖端的到位率及PICC尖端具體位置的理想率分別為85.00%、65.00%，對照組患者PICC尖端的到位率及PICC尖端具體位置的理想率分別為82.50%、55.00%；觀察組患者PICC尖端的到位率及PICC尖端具體位置的理想率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與本研究的結(jié)果相似。本研究的結(jié)果顯示，置管后，觀察組患者的一次尖端到位率（100.00%）高于對照組患者的一次尖端到位率（90.00%），其一次尖端異位率（0.00%）低于對照組患者的一次尖端異位率（10.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在進(jìn)行PICC置管的過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法確定PICC尖端的位置，并對置管方向進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整可有效地提高患者的一次尖端到位率，降低其一次尖端異位率。這與相關(guān)研究的結(jié)果相似。置管后，觀察組患者中導(dǎo)管尖端具體位置為最佳位置患者的占比高于對照組患者，其中導(dǎo)管尖端具體位置為過淺位置、過深位置患者的占比均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在進(jìn)行PICC置管的過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法確定PICC尖端的位置，并對置管深度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整可有效地提高置管效果，防止PICC尖端的位置過淺或過深。進(jìn)行PICC置管可能會導(dǎo)致患者發(fā)生滲血、感染等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在進(jìn)行PICC置管的過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法確定PICC尖端的位置，并對置管方向及深度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整可有效地降低患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位法在PICC置管中的應(yīng)用價值較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。