血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤的臨床病理特征研究

史志丹，史傳兵

（南京市浦口區中心醫院病理科，江蘇 南京 210008）

作為外周T細胞淋巴瘤的一種，血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）的淋巴結內通常存在較為明顯的增生濾泡樹突細胞和分支狀高內皮小靜脈，且存在細胞浸潤的情況[1-2]。相關的研究表明，標記CD4+的濾泡輔助性T淋巴細胞（T follicular helper cell，TFH）是AITL腫瘤細胞的生成部位[3]。AITL已被WHO歸類為一種特殊類型的外周T細胞淋巴瘤。在進行病理診斷的過程中，由于AITL的臨床病理資料積累不足，因此易將AITL與其他疾病（如外周T細胞淋巴瘤、淋巴組織反應性增生）相混淆[4]。研究指出，AITL與外周T細胞淋巴瘤、淋巴組織反應性增生無論是在免疫表型上還是在形態上均有一定的相似性，因此鑒別起來較為困難[5]。為此，本文將我院收治的11例病情得到確診的AITL患者作為研究對象，通過對其臨床病理資料進行回顧性分析，總結AITL的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年7月我院收治的11例AITL患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《造血與淋巴組織腫瘤分類標準》（2008版）[6]中關于AITL的診斷標準，且經病理學檢查、免疫組化檢查等得到確診；病情處于中晚期；有發熱、全身淋巴結腫大等表現；病歷資料完整且自愿參與本研究。在這些患者中，男性、女性分別有6例、5例；其年齡為31～79歲，平均年齡為56歲；其中，有8例患者存在血清乳酸脫氫酶水平升高的現象，有6例患者存在肝腫大的現象，有6例患者發生皮疹，有4例患者發生溶血性貧血。

1.2 方法

1.2.1 試驗步驟 用中性甲醛（濃度為4%）對收集的淋巴結標本進行固定，完成常規的脫水、石蠟包埋等處理后，將標本切成4 μm厚的切片。對標本進行免疫組化檢查時，除了對趨化因子配體13（CXC chemokine ligand-13，CXCL13）進行免疫標記時采用EnVision 3步法外，其余各項免疫指標均采用EnVision 2步法進行免疫標記。本研究中進行免疫組化檢查所用的試劑均購自于無錫傲銳東源生物科技有限公司，進行免疫組化檢查的具體操作方法參考試劑的說明書。

1.2.2 EBER原位雜交檢測 采用EBER原位雜交試劑盒對完成切片處理的標本進行檢測。檢測時若所有細胞核均呈陽性，則說明待測組織標本的RNA保存良好，適合進行EBER原位雜交檢測。選擇確定為陽性的組織作為陽性對照組，將PBS緩沖液作為陰性對照組。

1.2.3 CXCL13陽性的判斷標準 當前的研究顯示，胞質是CXCL13陽性的主要表達位置，通常核旁高爾基區還會表現出點狀強陽性表達的情況。通過總結以往文獻的研究結果，本研究總結出2條判斷CXCL13陽性的標準：1）陽性信號在胞質中主要呈散點狀分布。2）陽性細胞普遍存在異型性，且核染色深淺不一，體積通常較大。目前我們尚未能對 CXCL13的陽性結果進行量化，這主要是因為腫瘤細胞在不同患者體內的含量存在差異。少量CXCL13陽性的AITL細胞呈分散狀或處于生發中心周圍，多數AITL細胞均包繞于血管周圍。

1.3 觀察指標

觀察對11例AITL患者送檢的淋巴結標本進行肉眼檢查、鏡檢及免疫組化檢查的結果。

2 結果

2.1 對11例患者送檢的淋巴結標本進行肉眼檢查的結果

對本研究中11例患者送檢的淋巴結標本進行肉眼檢查的結果顯示，這些淋巴結均存在不同程度的增大，其長徑為1～4.7 cm，均可見包膜存在，切面無壞死，呈灰白色，質地較正常淋巴結硬，部分淋巴結存在粘連、融合的現象。

2.2 對11例患者送檢的淋巴結標本進行鏡檢的結果

對本研究中11例患者送檢的淋巴結標本進行鏡檢的結果顯示，其淋巴結的結構均出現不同程度的破壞，其中有8例患者的淋巴結結構完全消失，其余3例患者的淋巴結僅殘存萎縮的生發中心；3例患者的淋巴結標本中可見腫瘤細胞侵犯并穿透淋巴結包膜，進入周圍的纖維結締脂肪組織（見圖1A）；11例患者的淋巴結標本中均可見典型的腫瘤細胞彌漫浸潤（為較小的淋巴樣細胞彌漫浸潤），并存在明顯的核膜和顏色較淡的胞質，細胞核上有小核仁，且核仁的形狀呈不規則狀（見圖1B）；11例患者的淋巴結標本中均可見免疫母細胞樣大細胞呈分散狀分布，核仁數≤2個，腫脹的內皮細胞呈分枝狀（見圖1C）；背景可見反應性小淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞增生，且濾泡樹突狀細胞增生明顯，分布為網狀。

圖1 鏡檢結果（圖1A 腫瘤細胞突破包膜，浸潤周圍組織；圖1B 出現彌漫片狀浸潤的腫瘤細胞，胞漿透明，核形狀不規則；圖1C 出現分支狀小血管，內皮細胞腫脹）

2.3 對11例患者送檢的淋巴結標本進行免疫組化檢查的結果

對本研究中11例患者送檢的淋巴結標本進行免疫組化檢查的結果是：標本中可見CD3呈彌漫性表達，CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達，CD8和CD4呈混合性表達（見圖2）；經對比發現，淋巴結標本中CD8呈陽性的細胞數較CD4呈陽性的細胞數少，CD79a和CD20均為灶狀性散在陽性，免疫母樣大細胞清晰可見；CD34呈不同程度的表達，提示內皮靜脈存在增生；Ki-67陽性指數較高，可達55%～75%；CD21、CD23呈不同程度的表達，提示濾泡樹突狀細胞網存在增生，且增生部位主要在高內皮小靜脈旁；S-100（-）、CD30（-）、EMA（-）、CD15（-）。

圖2 免疫組化檢查結果（圖2A 免疫組化CXCL13標記腫瘤細胞；圖2B免疫組化CD10標記腫瘤細胞；圖2C 免疫組化BCL-6標記腫瘤細胞）

3 討論

AITL是一種特殊類型的外周T細胞淋巴瘤。據統計，在所有外周T細胞淋巴瘤患者中，AITL患者的占比高達20%；在所有非霍奇金淋巴瘤患者中，AITL患者的占比約為2%[7]。AITL好發于中老年群體，且男性的發病率高于女性。AITL患者多存在肝臟和淋巴結腫大的表現。隨著AITL患者病情的進展，腫瘤會逐漸侵襲骨髓，導致其出現血小板和淋巴細胞數量減少、白細胞和中性粒細胞數量增多等表現[8]。AITL是一種侵襲性疾病，故此病患者的身體狀況通常較差，部分患者可發生感染。因此，為此病患者制定化療方案時要充分考慮其身體狀況，選擇毒副作用小的化療藥物對其進行治療[9]。多數AITL患者的預后均不理想，其中位生存期通常只有1年左右。部分AITL患者雖然前期對糖皮質激素較為敏感，但后期易出現耐藥性，從而導致其病情復發[10]。現階段尚無治療AITL的有效方案，臨床上較為認可的治療方案是化療聯合強的松方案[11]。目前關于AITL的病理診斷仍有一定難度，這主要因為該病在發病的初期可見增生的濾泡且具有完整的淋巴結結構[4]。臨床上易將AITL與淋巴結非典型性增生相混淆。隨著AITL的進展，淋巴結的結構會逐漸遭到破壞，此時可見被膜下淋巴竇、淋巴結生發中心增生，且增生的淋巴結生發中心無明顯的邊界。隨著濾泡間著色體巨噬細胞數量的不斷增加，增生的淋巴結生發中心與AITL“燃盡”的生發中心相比存在較大的差異。隨著AITL逐漸發展至終末階段，腫瘤細胞的數量會顯著增加且呈彌漫狀分布，淋巴結的結構也會遭到更為徹底的破壞。本研究中我們收集的AITL患者病情均進展至中晚期，其淋巴結的結構均處于消失和正在消失的階段，部分患者的淋巴結內可見淋巴濾泡殘留。另外，本研究中有部分患者的淋巴結內可見彌漫性淋巴細胞增生，增生的淋巴細胞侵犯并穿透淋巴結包膜后，會進入周圍的纖維結締脂肪組織內。本研究中對11例患者的淋巴結標本進行鏡檢發現，腫瘤細胞存在明顯的核膜和顏色較淡的胞質，細胞核上有小核仁，核仁的形狀呈不規則狀；免疫母細胞樣大細胞呈分散狀分布，可見核仁數≤2個，腫脹的內皮細胞呈分枝狀；背景可見反應性小淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞增生，且濾泡樹突狀細胞增生明顯，分布為網狀。進行免疫組化檢查通常能明確診斷AITL。但考慮到AITL的組織結構復雜，因此在進行免疫組化檢查時應注意將此病與其他類似疾病相區分。首先應注意區分AITL與非特殊性外周T細胞性淋巴瘤（peripheral T cell lymphomas-unspecified，PTCL-U）之間的差異。當少數PTCL-U出現血管增生、間質炎癥且可見大片胞漿透亮的細胞時，難以將其與AITL進行有效的區分。此時我們應把握AITL患者特有的臨床表現（如體溫升高、全身淋巴結腫大、皮疹等），并通過AITL的免疫組化特點（如濾泡樹突狀細胞網增生，且增生部位主要在高內皮小靜脈旁；CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達）將其與PTCL-U相鑒別。另外我們還要注意區分AITL與朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langenhans cell histiocytosis，LCH）之間的差別。AITL與LCH存在相似的炎癥性背景（如增生病變中包含泡沫狀巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等），且二者在形態上較為相像。但AITL與LCH的免疫組化檢查結果存在部分差異，其中LCH的免疫組化檢查結果提示存在T細胞、B細胞混合性生長，而AITL的免疫組化檢查結果則提示T細胞、B細胞的生長方式為優勢性生長，且細胞結構破壞，據此可對二者進行有效的鑒別。在臨床上，我們還應對霍奇金淋巴瘤與AITL進行有效的區分。霍奇金淋巴瘤與AITL均存在RS樣免疫母細胞樣大細胞分布的情況，且二者有時均存在炎癥性背景，故鑒別起來較為困難。但二者的免疫組化檢查結果存在部分差異，主要表現為RS樣免疫母細胞在AITL中表達有CD79a及CD20，卻檢測不到CD15及CD30的表達，而在霍奇金淋巴瘤中可檢測到CD15及CD30的表達。在區分AITL和富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤方面，我們的診斷依據是，進行免疫組化檢查時T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤不表達CD10、Bcl-6及CXCL13，而AITL可表達這3個免疫學指標。

綜上所述，AITL的臨床病理特征主要是淋巴結存在不同程度的增大、淋巴結包膜存在，鏡檢可見大部分淋巴結的結構完全消失及典型的腫瘤細胞彌漫浸潤，進行免疫組化檢查可見CD3呈彌漫性表達、CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達。AITL的臨床病理診斷仍有一定難度，難以與PTCL-U、LCH、霍奇金淋巴瘤等疾病進行鑒別診斷，因此臨床醫生應全面掌握AITL的臨床病理特點，以提高診斷的準確性。另外，采用更為敏感的分子生物學指標診斷AITL將成為未來臨床上研究的重點。