預(yù)防冠心病，阿司匹林沒(méi)用了？

薛超 張俊峰

近來(lái)，以“阿司匹林走下神壇”為標(biāo)題的文章頻現(xiàn)。說(shuō)“阿司匹林走下神壇”，是緣于最近幾項(xiàng)關(guān)于冠心病一級(jí)預(yù)防的臨床研究，不再支持阿司匹林的常規(guī)使用。但這卻可能讓大眾誤判，認(rèn)為阿司匹林對(duì)所有的冠心病患者都沒(méi)有價(jià)值了。事實(shí)上，阿司匹林對(duì)冠心病的防治作用，在不同患者身上是有所區(qū)別的。

冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防所涉及的人群明顯不同，一級(jí)預(yù)防是防病，二級(jí)預(yù)防是防心血管不良事件和疾病進(jìn)展。

阿司匹林是一把雙刃劍。一方面，它是最常用的抑制血小板聚集藥物，可降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后繼發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少冠心病患者發(fā)生不良事件;另一方面，患者服用阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是傷害胃黏膜而導(dǎo)致消化道出血。

目前，阿司匹林在冠心病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，已被多項(xiàng)臨床研究充分論證。尤其是對(duì)已經(jīng)發(fā)生過(guò)冠脈事件（急性冠脈綜合征），以及完成手術(shù)治療（包括內(nèi)科介入和外科搭橋）的患者，未來(lái)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，應(yīng)用阿司匹林等抗血小板聚集藥物的利大于弊，因此只要沒(méi)有禁忌證，患者應(yīng)該一直服用。但阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的價(jià)值，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在很大爭(zhēng)議。這種爭(zhēng)議的本質(zhì)在于阿司匹林治療過(guò)程中的利弊權(quán)衡問(wèn)題。

早些年，阿司匹林用于冠心病一級(jí)預(yù)防的臨床研究提示，利大于弊。然而，隨著各種降脂藥物（如他汀）的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，高血壓、糖尿病等冠心病易患因素防治理念的更新，全身動(dòng)脈系統(tǒng)的粥樣斑塊進(jìn)展受到扼制，也更趨穩(wěn)定。這些因素在冠心病一級(jí)預(yù)防中的價(jià)值擴(kuò)大，阿司匹林對(duì)抗血小板的作用也就不易發(fā)揮了。由此，在2018年發(fā)表的三項(xiàng)臨床研究均提示，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域，小劑量阿司匹林的應(yīng)用價(jià)值有限。

2021年10月份，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）對(duì)小劑量阿司匹林用于預(yù)防心血管疾病事件的推薦已然發(fā)生明顯變化。新版聲明草案提出，沒(méi)有心血管病、年齡≥60歲的個(gè)體不應(yīng)使用阿司匹林。這是因?yàn)樵鳊g是高出血風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素，也就是說(shuō)，老年人發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

年齡<40歲的個(gè)體證據(jù)不足，也不予推薦。40～59歲的個(gè)體，如果存在多種心血管病危險(xiǎn)因素，未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有所增高，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防可能利大于弊。因此，醫(yī)生需經(jīng)審慎評(píng)估，排除有高出血風(fēng)險(xiǎn)，與患者充分溝通，在征得其同意后，才可考慮讓患者使用阿司匹林。

綜上所述，該不該服用阿司匹林防治冠心病，還是要依照您身體的具體情況而定。這時(shí)候，去醫(yī)院咨詢心血管專科醫(yī)師，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。