嵌體間接粘結(jié)修復(fù)用于根管治療后患者對(duì)牙抗折能力的影響分析

邱敬誠(chéng)，陳濤，童忠

根管治療為根尖周炎及牙髓病的重要治療方案，可緩解患者牙髓疼痛，改善患者牙齒功能[1]。但根管治療后，牙髓失去持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)功能，牙齒生物學(xué)特征改變，牙體脆性增加，折裂風(fēng)險(xiǎn)上升。為提升牙齒質(zhì)量，根管治療術(shù)后多應(yīng)用樹脂粘結(jié)修復(fù)治療，以提升牙齒質(zhì)量，提升其破壞載荷能力[2]。目前常見修復(fù)治療方案包括樹脂嵌體直接粘結(jié)修復(fù)治療和樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療等，其中前者為常見治療方案，但修復(fù)后存在牙齒抗折能力及外表美觀性不足，修復(fù)治療效果相對(duì)有限[3]。樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療屬新型治療方式，與直接粘結(jié)方式相比，可提升嵌體邊緣穩(wěn)定性，提升修復(fù)質(zhì)量。本研究收集124 例接受根管治療患者及同期因正畸治療需拔除的36 顆健康前磨牙為離體牙，觀察其根管治療后應(yīng)用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療對(duì)其牙抗折能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年5 月浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院收治的124 例根管治療患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各62 例。A組男34 例（患齒39 顆），女28 例（患齒35 顆）；年齡32～71 歲，平均（49.9±3.6）歲。B組男36 例（患齒42 顆），女26 例（患齒34 顆）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。收集同期因正畸治療需拔除的36 顆健康前磨牙為離體牙（試驗(yàn)樣本），按隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和D組，各18顆，C組平均牙齒長(zhǎng)度（22.03±0.81）mm；平均牙根長(zhǎng)度（14.05±1.03）mm。D 組平均牙齒長(zhǎng)度（22.12±0.76）mm；平均牙根長(zhǎng)度（14.09±0.96）mm。C 組和D 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善根管治療后的磨牙；（2）牙周健康，無炎癥反應(yīng)，牙齒無松動(dòng)；（3）患者全身狀況良好，精神狀態(tài)正常，可配合完成研究；（4）臨床資料完整，可完成有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙周炎活動(dòng)期；（2）存在緊咬牙、磨牙癥及其他不良口腔習(xí)慣；（3）合并凝血功能障礙；（4）心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；（5）合并惡性腫瘤。離體牙樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體無缺損，顯微鏡下未見隱裂紋；（2）未接受塑化治療、干髓治療及根管治療。離體牙排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在畸形中央尖等發(fā)育異常；（2）根尖孔未閉合；（3）牙根未完全發(fā)育；（4）X 線片顯示根管內(nèi)存在內(nèi)外吸收、鈣化及堵塞等情況。

1.3 方法

1.3.1 根管治療及修復(fù)方法 根管治療：準(zhǔn)備高速手機(jī)及金剛砂車針，經(jīng)牙合面中央凹陷處進(jìn)針，進(jìn)針角度與牙體平行；進(jìn)入髓腔后，提拉手機(jī)進(jìn)入髓頂探尋根管；選10 號(hào)K 銼疏通根管，以探針測(cè)量根管長(zhǎng)度，選protaper 預(yù)備根管，順序?yàn)镾1 至F2，根管預(yù)備完成后以3%雙氧水交替沖洗；以25 號(hào)K 銼處理根管腔直至工作長(zhǎng)度；去除臺(tái)階，保持根管壁光滑。根管填充：以吸潮紙尖將牙體擦拭干凈，去除多余水分；取AHplus 根管糊劑和牙膠尖進(jìn)行根管填充，距離根尖5mm 位置燙斷主尖，以垂直加壓器向下壓實(shí)，取氧化鋅丁香油封閉根管口，保存于0.9%氯化鈉注射液中待用。A 組采用樹脂直接粘結(jié)修復(fù)治療，常規(guī)徹底清潔牙面，去除牙齒齲壞部分，修整牙洞，不預(yù)防性擴(kuò)展。保持牙面適當(dāng)濕潤(rùn)后涂布粘結(jié)劑，酸腐蝕后以清水徹底清潔沖洗。3M 樹脂填充時(shí)，每一層樹脂厚度＜2 mm，光照固化后，調(diào)和拋光。以single bond 酸蝕粘結(jié)劑加壓均勻涂抹，吹成薄層，肉眼觀察見表面濕潤(rùn)后固化處理。B 組采用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療，取出根管口氧化鋅丁香油，以磷酸鋅粘固粉墊底后，應(yīng)用火焰狀渦輪機(jī)車針將牙合面牙體組織磨除約1 mm，制備髓腔，保證髓洞筆直無倒回凹形成；精修車針修整洞型，保證各點(diǎn)、線圓鈍及清晰。藻酸鹽彈性印模材料制作模型，檢查立體牙洞形無異常后，完成石膏模型灌注，觀察牙洞型及外形是否完全取出，無異常后，以3M樹脂在牙體窩洞內(nèi)分層堆塑，制備嵌合體，每一層樹脂厚度＜2 mm，光照固化，修復(fù)完成后再次光照20 min。修復(fù)體表面噴砂，拋光，以single bond酸蝕粘結(jié)劑加壓均勻涂抹，輕壓，光照5 s 去除多余部分，多角度分別光照40 s 保證嵌體粘結(jié)于牙體組織中。

1.3.2 離體牙治療與修復(fù)辦法 將離體牙用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗干凈，浸泡于5%甲醛溶液中，3 h 后以0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗，去除牙體表面殘留牙周膜及牙結(jié)石，放置于0.9%氯化鈉注射液中待用。根管治療及填充過程與患者治療辦法相同。C 組實(shí)施樹脂直接粘結(jié)修復(fù)，方法與A 組相同；D 組實(shí)施樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)，方法與B 組相同。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較C組和D組的牙抗折能力：將樣品從0.9%氯化鈉注射液中取出，放置在電子萬能實(shí)驗(yàn)機(jī)上，將離體牙體長(zhǎng)軸與加載方向形成135°，保證力量加載處于牙合面正中，頰舌尖三角嵴交匯處，持續(xù)加力（1 mm/min），直至離體牙折裂，記錄牙體折裂時(shí)的破壞載荷。（2）隨訪1 年，比較A 組和B 組的修復(fù)質(zhì)量，參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署（USPHS）[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①邊緣密合性：探針探查時(shí)不卡針或稍卡針，但基牙與修復(fù)體之間無間隙為A；探針探查時(shí)出現(xiàn)探針卡嵌，基牙與修復(fù)體之間存在間隙，且探針會(huì)卡在縫隙中，但牙本質(zhì)、牙基質(zhì)未暴露為B；探針探查時(shí)，探針可進(jìn)入間隙，并可觸及牙本質(zhì)、牙基質(zhì)為C。②完整性：修復(fù)體完整性良好，未見折裂、裂紋，修復(fù)體無磨損為A；修復(fù)體完整性一般，出現(xiàn)裂紋，但未折裂，修復(fù)體出現(xiàn)輕度磨損為B；修復(fù)體出現(xiàn)脫落、折裂，且修復(fù)體磨損嚴(yán)重為C。③繼發(fā)齲：修復(fù)體周圍組織無顏色變深情況為A；修復(fù)體周圍組織出現(xiàn)顏色變深情況為B。④牙齦炎癥：牙周探診時(shí)無牙齦出血，無牙結(jié)石，牙周健康良好為A；牙周探診時(shí)輕度出血，無牙周袋，輕微牙齦炎為B；牙周探診時(shí)牙齦明顯出血，伴明顯炎癥反應(yīng)，且見牙周袋形成為C。⑤對(duì)頜牙磨耗：對(duì)頜牙無磨耗為A；對(duì)頜牙輕微磨耗為B；對(duì)頜牙嚴(yán)重磨耗為C。（3）比較A 組和B 組的治療效果，參考郝靜華等[5]的標(biāo)準(zhǔn)制定：顯效為修復(fù)體咬合能力良好，雙側(cè)咬合能力平衡，未發(fā)生折裂現(xiàn)象；有效為修復(fù)體咬合能力改善，咀嚼時(shí)偶見不平衡感，未發(fā)生折裂現(xiàn)象；無效為未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）比較A 組和B 組的修復(fù)滿意度，包括牙體使用功能、外表美觀度及實(shí)際感受，滿分為10分，0～5 分、6～8 分、9～10 分分別表示不滿意、基本滿意、非常滿意，滿意度為非常滿意和基本滿意之和；該量表為本院自制，Cronbach’s 為0.82，信度良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C 組與D 組牙抗折能力比較 D組發(fā)生牙折時(shí)最小、最大及平均破壞載荷均高于C 組（均P＜0.05），見表1。

表1 C 組與D 組牙抗折能力比較 kN

2.2 A 組與B 組修復(fù)質(zhì)量比較 隨訪1 年，B組邊緣密合性、修復(fù)完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥及對(duì)頜牙磨耗均優(yōu)于A 組（均P＜0.05），見表2。

表2 A 組與B 組修復(fù)質(zhì)量比較 顆（%）

2.3 A 組與B 組治療有效率比較 B組治療有效率高于A 組（=4.428，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療有效率比較 顆（%）

2.4 A 組與B 組治療滿意度比較 B組治療滿意度高于A 組（=4.313，P＜0.05），見表4。

表4 A 組與B 組治療滿意度比較 例（%）

3 討論

根管治療后存在根管壁厚度下降，牙齒硬組織丟失，影響牙體硬度，增加牙體折裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及根尖滲漏等局限性[6-7]。因此，臨床認(rèn)為根管治療后積極修復(fù)可以有效提高其療效及安全性，樹脂修復(fù)治療為根管治療后重要的修復(fù)方法[8]。其中樹脂直接修復(fù)為臨床常用修復(fù)方式，可以通過樹脂直接填充、固化，可以滿足患者牙齒完整性需求，但仍存在易發(fā)生明顯牙體缺損，難以全面性恢復(fù)牙體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及功能；聚合收縮現(xiàn)象導(dǎo)致樹脂與牙體中間出現(xiàn)微小縫隙等局限性。而樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療可增強(qiáng)根管治療后牙體保護(hù)能力，使牙體能夠承受較大咬合力，滿足患者牙齒功能需求；同時(shí)牙體預(yù)備量需求較低，能夠保留更多牙體組織，對(duì)提升牙體自身穩(wěn)定性，保證治療效果意義重大。在患牙底部應(yīng)用墊底材料，可在一定程度上分散牙齒咬合時(shí)的受力狀態(tài)，減少患牙折裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)可通過粘合劑補(bǔ)償，保證嵌體與牙體完全貼合，避免發(fā)生滲漏；樹脂嵌體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后粘結(jié)可降低牙體周圍粘結(jié)張力，保證嵌體穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示D 組發(fā)生牙折時(shí)最小、最大及平均破壞載荷水平均顯著上升。樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)可以降低口腔內(nèi)樹脂制作難度，通過粘合劑厚度可補(bǔ)償樹脂收縮厚度，保證牙體外觀完整性及牙體質(zhì)量，提升樹脂對(duì)牙體的支持力。在進(jìn)行牙抗折能力試驗(yàn)時(shí)，牙體表面力量會(huì)向樹脂中心分散，提升牙體支撐能力，因此，可提升破壞荷載，提升牙抗折能力[10]。B 組邊緣密合性及修復(fù)完整性優(yōu)于A 組，樹脂直接粘結(jié)修復(fù)時(shí)樹脂材料聚合縮小，樹脂表面與牙體粘結(jié)面積減小，使樹脂與牙體之間出現(xiàn)縫隙，影響邊緣密合性質(zhì)量，因此會(huì)出現(xiàn)邊緣密合性下降及滲漏等情況。而應(yīng)用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)時(shí)，通過粘接劑補(bǔ)償作用，可提升樹脂粘結(jié)質(zhì)量，提升邊緣密合性。B 組對(duì)頜牙磨耗也優(yōu)于A 組，在樹脂直接粘結(jié)修復(fù)中，因樹脂處于未固化狀態(tài)下修復(fù)，一般難以獲得滿意外形，特別在接觸點(diǎn)上更為突出，對(duì)于牙鄰面箱狀洞型較為寬大時(shí)同樣較為困難，因此會(huì)影響修復(fù)質(zhì)量，牙齒使用中會(huì)增加頜牙磨耗程度。而陰影樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)可降低修復(fù)難度，保證牙齒使用中受力狀態(tài)的穩(wěn)定，因此可降低頜牙磨耗程度。B 組治療有效率及滿意度均高于A 組（均＜0.05）。在應(yīng)用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)中，修復(fù)體與牙體之間粘結(jié)質(zhì)量好，可避免出現(xiàn)滲漏影響牙體使用質(zhì)量，降低繼發(fā)齲、修復(fù)體松動(dòng)等不良事件發(fā)生率；同時(shí)修復(fù)體粘結(jié)質(zhì)量提升，可保證患者咬合質(zhì)量，使樹脂準(zhǔn)確、有效承受咬合力，降低牙齒折裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升治療質(zhì)量。應(yīng)用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)后，無論在牙體受力狀態(tài)，還是在其牙體修復(fù)質(zhì)量，均可滿足患者日常使用需求，使其使用感官最大程度上接近天然牙齒，可提升患者的治療滿意度。

綜上，對(duì)根管修復(fù)治療后患者應(yīng)用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)治療效果顯著，可提升牙體抗折能力，提高牙體邊緣密合性及患者治療滿意度，降低頜牙磨耗程度，具深入研究?jī)r(jià)值。