腸內營養(yǎng)時機對重度有機磷中毒患者病情的影響

程昌恒，陳義

急性有機磷農藥中毒是指有機磷農藥短時間大量進入人體后造成的以神經系統(tǒng)損害為主的一系列癥狀，臨床表現(xiàn)為意識模糊、惡心嘔吐、大小便失禁、支氣管痙攣、分泌物增加，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫甚至死亡[1-2]。因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療很重要。除常規(guī)搶救治療措施外，如何進行腸內營養(yǎng)灌注成為臨床熱點[3]。本文對13 例重癥有機磷中毒患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科2018 年1 月至2019年12 月收治的急性重度有機磷中毒患者13 例，排除：（1）有機磷中毒至入院時間≥5 h，（2）對腸內營養(yǎng)物質禁忌，（3）胃腸道及血液系統(tǒng)疾病，（4）妊娠期、哺乳期或嬰幼兒，（5）相關傳染病。中毒至入院救治時間為30 min 至3 h。將治療24 h 內開始營養(yǎng)支持的納入早期組，在治療24 h 后開始營養(yǎng)支持的患者納入延遲組。所有患者均知曉且簽署同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 腸內營養(yǎng)治療 患者入院后立即進行洗胃、導尿、導管吸氧、阿托品肌肉注射、利尿排泄維持電解質平衡等一系列搶救措施。在此基礎上分別對兩組患者進行不同時間的腸內營養(yǎng)干預，常用腸內營養(yǎng)乳劑有能全力（TPF，紐迪希亞）500 ml、百普力（SP，紐迪希亞）500 ml、瑞代（TPF-D，華瑞）500 ml 和瑞能（TPFT，華瑞）500 ml，見表1。依據(jù)不同腸內營養(yǎng)成分進行相應的治療。

表1 不同腸內營養(yǎng)制劑參數(shù)

腸內營養(yǎng)乳劑以連續(xù)滴注為佳，在開始腸內營養(yǎng)的1～3 d，為讓腸道逐步適應，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度和使用劑量。開始滴注速度為25～50 ml/h，最大速率為125～150 ml/h，此外輸注過程中要保持營養(yǎng)液的溫度。患者在無禁忌證的情況下開始不同時間段腸內營養(yǎng)的治療。

1.3 觀察指標（1）二胺氧化酶（DAO）活性、D-乳酸質量濃度和急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ，分數(shù)越高說明患者病情越重）：比較兩組患者在入院即刻、＜24 h、24～＜48 h 時間段的DAO 活性、D-乳酸質量濃度和APACHE-Ⅱ評分。取患者清晨外周靜脈血5ml，在40 ℃下3 000 r/min 離心15 min，使用紫外分光光度計檢測血漿DAO 活性和D-乳酸質量濃度。（2）經腸內營養(yǎng)治療支持后總洗胃時間、意識恢復時間、膽堿酯酶恢復、中間綜合征發(fā)生率和胃腸道并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 19.00 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般指標比較 兩組年齡、性別構成、體質量、就診時間和中毒劑量差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），見表2。

表2 兩組入院指標比較

2.2 兩組不同時間段D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評分比較 兩組入院即刻D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評分差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）；兩組＜24h和24～＜48 h 的D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評分差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間段DAO 活性、D-乳酸濃度及APACHE-Ⅱ評分比較

2.3 兩組經腸內營養(yǎng)治療后各項觀察指標比較 早期組洗胃時間長于延遲組，意識恢復時間及膽堿酯酶恢復時間短于延遲組，中間綜合征、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于延遲組（均＜0.05），見表4。

表4 兩組經腸內營養(yǎng)治療后各項觀察指標比較

3 討論

有機磷農藥是農業(yè)生產中常用的一種殺蟲劑，可以經皮膚黏膜、呼吸道、消化道進入人體，從而導致中毒。有機磷中毒約占臨床急性中毒事件的48%。中毒機制是有機磷與機體乙酰膽堿酯酶結合，使其喪失對乙酰膽堿的分解能力，從而出現(xiàn)乙酰膽堿蓄積，進而出現(xiàn)一系列的中毒表現(xiàn)，易合并肺水腫、肌無力和神經衰竭，具有毒性大、病情發(fā)展迅速及病死率高等特點[4-5]。臨床搶救上，應立刻將患者脫離制毒環(huán)境，盡早給予反復洗胃、催吐、導瀉，立即給予解磷定、氯解磷定等特效解毒藥，爭取最佳搶救時間，徹底清除體內毒素。

有機磷中毒是臨床常見的危急重癥，在保護心臟和腦部的情況下，也要關注腸道功能的變化。早期中毒多采用禁食，但會使腸道屏障發(fā)生障礙[6]，細菌或內毒素轉移，而加重原發(fā)疾病。DAO 廣泛存在于人類的腸黏膜、肺、肝臟等，能夠催化多胺氧化為醛，其活性與核酸和蛋白質的合成息息相關，反映了患者腸道機械屏障的完整性[7]。本研究早期組＜24 h 和24～＜48 h 的DAO 水平均高于延遲組（均＜0.05），這說明在早期腸內營養(yǎng)后，患者的腸道黏膜結構和功能得到了較好的恢復，對患者病情的改善具有正向作用。D-乳酸是腸道腸道內的代謝終產物，其來源于腸道，所以水平高低可作為臨床檢測患者腸道腸黏膜屏障的指標。本研究顯示早期組＜24 h和24～＜48 h的D-乳酸指標高于延遲組（均＜0.05），這說明早起腸道營養(yǎng)有效恢復了患者的腸黏膜屏障，對患者腸道的恢復具有正向作用。對于重癥患者開通腸內營養(yǎng)支持的時機還略有爭議，因為重癥患者的腸道功能以及耐受程度相對受影響，會有挑戰(zhàn)和危險，甚至使用不當會加劇并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究顯示早期使用腸內營養(yǎng)會大大提高患者救治成功概率。但因本組病例數(shù)較少，針對重癥中毒患者何時開通腸內營養(yǎng)更有利于恢復生命體征，還有待臨床研究探討。

總之，腸內營養(yǎng)可以明顯降低重度有機磷中毒患者臟器功能的損害，縮短搶救時間。但營養(yǎng)治療要視人而定、視情況而定，要充分考慮患者各個器官指標的耐受力。