經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)后胃食管反流發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

左漫漫，崔美蓉，潘淑芬，沈慧，顧君君，胡良皞，陳麗萍

食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。∣MDs）是消化系統(tǒng)常見病，是一種食管肌運(yùn)動(dòng)不正常或不協(xié)調(diào)使食物不能順利經(jīng)食管輸送入胃的病理狀態(tài)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因，可分為原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙和繼發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙[1]。賁門失弛緩癥（AC）是目前最常見的原發(fā)性O(shè)MDs，以吞咽困難、反流和胸痛等主要臨床表現(xiàn)癥狀，通常以食道下括約肌無法放松，和食道蠕動(dòng)消失的方式影響食道運(yùn)動(dòng)[2-3]。Inoue等[4-5]在2009 年首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）用于治療AC 等原發(fā)性O(shè)MDs 患者，5 年隨訪結(jié)果顯示臨床預(yù)后效果良好。近年來，POEM 用于OMDs 治療的方式得到廣泛推廣，并取得了較好的臨床評價(jià)[6]。與腹腔鏡Heller肌切開手術(shù)（LHM）相比，POEM手術(shù)未進(jìn)行部分胃底的折疊，術(shù)后胃食管反流?。℅ERD）的假定發(fā)病率會(huì)更高[7-8]。因此，本文通過術(shù)后隨訪調(diào)查，回顧性分析POEM 術(shù)后患者GERD 的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行POEM 治療，包括AC 患者、其他痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙患者和食管胃連接部流出道梗阻（EGJOO）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重疾病患者，包括心血管疾病、凝血功能障礙和嚴(yán)重營養(yǎng)不良等；病歷資料、隨訪信息不完全患者。

1.2 一般資料 選取2017—2019 年于中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受POEM 患者72 例。其中男40例，女32 例；年齡44～62 歲，平均（51±4）歲。所有患者均為初診病例，無既往食管相關(guān)疾病。

1.3 方法 POEM 術(shù)后接受6 個(gè)月隨訪調(diào)查。觀察指標(biāo)包括肌切開長度，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（穿孔、感染、遲發(fā)性出血、反流性食管炎等），術(shù)前術(shù)后賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（ECKARDT）評分，綜合松弛壓力（IRP）等。

1.4 觀察指標(biāo) ECKARDT 評分[9]：根據(jù)吞咽困難度、胸骨后疼痛及反流等癥狀評分（無=0，偶爾=1，每天=2，每餐=3），結(jié)合體質(zhì)量減輕評分（無=0，≤5 kg=1，5～10 kg=2，≥10 kg=3）獲得最終評分，ECKARDT評分≤3 分認(rèn)定為臨床癥狀緩解[10]。GERD 的鑒定標(biāo)準(zhǔn)：反流性食管炎表現(xiàn)為條狀紅線，長度不超過5 mm 為A 級；紅線比較多且超過5 mm為B 級；紅線下端融合成片，但沒有超過3/4 為C 級；整個(gè)食管融合為D 級。痙攣性食管表現(xiàn)為非推進(jìn)持續(xù)收縮，非痙攣性食管表現(xiàn)為推進(jìn)持續(xù)蠕動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況 術(shù)前診斷為AC59例（81.9%），其中1 型AC 30 例，2 型AC 15 例，3 型AC 14 例；其他痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙3 例（4.2%）；食管胃連接部流出道梗阻（EGJOO）10 例（13.9%）。治療過程中，痙攣性食管患者平均肌切開長度為（12.8±4.1）cm、非痙攣性食管患者為（8.8±1.9）cm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.316，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后療效 所有患者術(shù)后胸痛、吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。與術(shù)前基線相比，POEM 術(shù)后平均ECKARDT 評分明顯改善[（2.5±1.3）分vs（6.8±1.6）分，t=28.809，P＜0.05]；平均IRP 評分從（27.6±8.9）分降低到（13.7±3.8）分（t=12.196，P＜0.05）。所有患者均未發(fā)生滲漏或其他并發(fā)癥。

2.3 GERD 的發(fā)生率 隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46例（63.9%）恢復(fù)良好，19例（26.4%）發(fā)生GERD，7 例（9.7%）發(fā)生C/D 級食管炎。其中，痙攣性食管患者GERD 發(fā)生率為27.3%（10/38），非痙攣性患者中GERD 發(fā)生率為26.5%（9/34），痙攣性、非痙攣性食管患者GERD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.326，P＞0.05）。

2.4 GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 未發(fā)生GERD 組與GERD 組年齡、性別、術(shù)前ECKARDT 評分、IPR 及術(shù)后ECKARDT評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），GERD 組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）BMI＞30 kg/m2占比高于未發(fā)生GERD組（P＜0.05）。見表1。

表1 GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著診斷方法的成熟和POEM 的引入，食道運(yùn)動(dòng)障礙性疾病已出現(xiàn)了新的分類，包括高收縮食管疾病，EGJOO和痙攣性AC 等[11]。隨著高分辨率食管測壓、正內(nèi)鏡下功能性腔道成像探針以及固相和液相食管造影術(shù)等診斷技術(shù)的發(fā)展提高，POEM 治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[12-13]。在OMDs 的治療上，POEM 甚至優(yōu)于LHM[14-15]，已是OMDs 治療的主要手段之一。

POEM 和LHM 術(shù)后GERD 發(fā)生率的爭論仍未有明確的結(jié)論。Podboy 等[16]最近的一項(xiàng)長期研究發(fā)現(xiàn)，POEM 和LHM具有相似的療效、并發(fā)癥發(fā)生率和反流率。然而，Schlottmann 等[17]的薈萃分析得出的結(jié)論卻相反，即LHM 患者住院時(shí)間較短，術(shù)后GERD發(fā)生率較低。外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)都可以充分治療由食道運(yùn)動(dòng)障礙引起的流出阻塞。據(jù)報(bào)道，POEM 后術(shù)后GERD 的發(fā)生率更高，但尚未明確術(shù)后GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究對POEM 治療各種痙攣性和非痙攣性O(shè)MDs 的有效性進(jìn)行了探討，雖然本研究僅進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪評估，但Teitelbaum等[5]已表明83%的患者在5 年隨訪期間均可持久改善。歐洲的一項(xiàng)關(guān)于AC 的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將患者隨機(jī)分配至LHM 或球囊擴(kuò)張術(shù)（PD），發(fā)現(xiàn)5 年成功率分別為84%和82%[18]。蒲文風(fēng)等[19]針對POEM 和PD治療AC 的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行臨床對比研究，發(fā)現(xiàn)POEM 與PD 治療AC 短期均有效。此外，本研究入選患者在POEM 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)滲漏和需要干預(yù)措施的并發(fā)癥，這證實(shí)POEM 是AC 等食道運(yùn)動(dòng)障礙疾病相對安全的治療方法。

據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)的肌切開術(shù)的擴(kuò)大會(huì)增加術(shù)后GERD 的發(fā)生率，尤其是不增加胃底折疊術(shù)的情況[20]。本研究痙攣性、非痙攣性兩組之間的唯一區(qū)別是肌切開術(shù)的長度不同，但術(shù)后兩組GERD 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明POEM 肌切開術(shù)的長度不是術(shù)后GERD發(fā)生的原因。同時(shí)，本研究還對POEM術(shù)后發(fā)生GERD的患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，結(jié)果顯示與BMI 顯著相關(guān)。研究顯示接受抗反流手術(shù)的肥胖患者的失敗率更高[21-22]。因此，肥胖患者在POEM 術(shù)前應(yīng)對術(shù)后可能發(fā)生的GERD進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評估。

本研究總結(jié)了POEM 治療的食管運(yùn)動(dòng)障礙的多樣性，并對患者術(shù)后6 個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，但也存在一定的局限性。首先是病例為單中心數(shù)據(jù)來源，且入選人數(shù)相對較少。其次，本研究未考慮外科醫(yī)生POEM 的熟練程度。總之，POEM 能有效改善各種食道運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，且POEM 術(shù)中肌切開長度與術(shù)后GERD 發(fā)生無明顯相關(guān)。肥胖與術(shù)后GERD 的發(fā)展存在相關(guān)性，對于食管運(yùn)動(dòng)障礙需進(jìn)行POEM 治療的肥胖患者，術(shù)后客觀監(jiān)測尤為重要。