37～42 周胎膜早破后殘余羊水指數(shù)與圍生期結(jié)局的相關(guān)性分析

林潔，陳秀芬，邱莉

胎膜早破是由于胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的自發(fā)性破裂，發(fā)生率為5%～10%[1-3]。胎膜早破的病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為與胎膜結(jié)構(gòu)異常、感染、胎位異常、宮頸壓力及宮頸內(nèi)口松弛相關(guān)，其中生殖道感染為主要原因[3]。胎膜早破使羊水量減少，導(dǎo)致胎兒肺泡和Ⅱ型肺泡細(xì)胞數(shù)減少，妊娠宮縮時(shí)易引起新生兒呼吸功能障礙。此外，殘余羊水過(guò)少使羊水中的炎性趨化因子減少，子宮對(duì)細(xì)菌的防御減弱，容易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及絨毛膜羊膜炎等產(chǎn)后疾病[4]；同時(shí)可導(dǎo)致胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，新生兒評(píng)分過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，新生兒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[5]。本文對(duì)80 例胎膜早破的足月產(chǎn)婦與80 例正常分娩足月產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比分析，探討胎膜早破后殘余羊水指數(shù)與圍生期結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年6 月在浙江省舟山醫(yī)院分娩出現(xiàn)胎膜早破的產(chǎn)婦80 例（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）孕周37～42 周；（3）單胎妊娠，頭位；（4）入院時(shí)無(wú)胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠高血壓及妊娠糖尿病等并發(fā)癥；（2）精神異常。觀察組年齡24～33 歲，平均（28.6±3.1）歲；孕次1～3次，平均（1.73±0.75）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.24±0.31）次；孕周37～42 周，平均（39.07±0.84）周。選擇同期羊水正常產(chǎn)婦80 例為對(duì)照組，年齡25～33 歲，平均（28.9±3.3）歲；孕次1～3 次，平均（1.75±0.68）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.32±0.35）次；孕周37～41 周，平均（38.62±0.76）周。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均定期進(jìn)行產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒情況。觀察組產(chǎn)婦需根據(jù)實(shí)際孕周及發(fā)病誘因給予相應(yīng)處理，產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生時(shí)間＞12 h，可給予靜脈滴注抗生素以降低風(fēng)險(xiǎn)。密切關(guān)注孕婦的情況，及時(shí)給予B 超檢查了解產(chǎn)程情況；出現(xiàn)羊水污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組產(chǎn)婦殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)分娩數(shù)及胎兒體質(zhì)量。殘余羊水指數(shù)：臨產(chǎn)前行B超檢查，產(chǎn)婦平臥，將子宮圍繞臍部分為4 個(gè)象限，探頭垂直水平面，避免加壓，對(duì)無(wú)胎兒肢體和臍帶的部位羊水進(jìn)行深度測(cè)量，每個(gè)象限測(cè)一次，4 個(gè)象限深度之和為殘余羊水指數(shù)。（2）觀察組產(chǎn)婦根據(jù)殘余羊水指數(shù)分為3 個(gè)亞組：殘余羊水量過(guò)少組（殘余羊水指數(shù)≤5 cm）、殘余羊水量偏少組（5 cm＜?xì)堄嘌蛩笖?shù)≤8 cm）、殘余羊水量正常組（8 cm＜?xì)堄嘌蛩笖?shù)≤25 cm）。記錄各亞組產(chǎn)婦分娩情況：分娩方式、發(fā)熱、產(chǎn)后出血及絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況，并通過(guò)新生兒評(píng)分（阿氏評(píng)分）評(píng)估新生兒狀況，分值越高，新生兒狀況越好，7 分以下考慮新生兒窒息可能[7]。（3）記錄各亞組新生兒情況：胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，不同亞組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用或Fisher 檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組殘余羊水指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組羊水指數(shù)、胎兒體質(zhì)量均低于對(duì)照組（均P＜0.05），剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組殘余羊水指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況3 組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率及新生兒評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；殘余羊水過(guò)少組剖宮產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率均高于殘余羊水正常組（均P＜0.05）；殘余羊水過(guò)少組陰道助產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于殘余羊水偏少組和殘余羊水正常組（均P＜0.05）；殘余羊水過(guò)少組新生兒評(píng)分均低于殘余羊水偏低組和殘余羊水正常組（均P＜0.05），殘余羊水偏低組新生兒評(píng)分低于殘余羊水正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況

2.3 不同亞組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況3 組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；殘余羊水過(guò)少組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均高于殘余羊水正常組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同亞組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 導(dǎo)致胎膜早破感染的多因素Logistic 回歸分析 殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)是影響產(chǎn)婦胎膜早破感染的相關(guān)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 導(dǎo)致產(chǎn)婦胎膜早破感染的多因素Logistic 回歸分析

2.5 導(dǎo)致不良圍生期結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 殘余羊水指數(shù)為不良圍生期結(jié)局的關(guān)鍵影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 導(dǎo)致的不良圍生期結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，孕婦產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)羊水減少的檢出率不斷增加，羊水量少于300 ml 時(shí)為羊水過(guò)少，臨床上使用羊水指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)羊水量，羊水過(guò)少的標(biāo)準(zhǔn)是羊水指數(shù)＜5 cm 或最大羊水池深度不足2 cm[8]。胎膜早破是導(dǎo)致羊水流失和殘余羊水量過(guò)少的主要原因，胎膜早破是常見(jiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥之一，是胎膜在產(chǎn)婦臨產(chǎn)前由于多種因素引起的胎膜破裂現(xiàn)象；而引起胎膜破裂的病因并未完全闡明，可能與胎膜結(jié)構(gòu)異常、生殖道感染、胎位異常、宮頸壓力及宮頸內(nèi)口松弛相關(guān)[9-10]。胎膜早破導(dǎo)致子宮內(nèi)羊水流失，羊水量減少，羊水是胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)環(huán)境，對(duì)胎兒的呼吸、排泄和吞咽起到至關(guān)重要的作用[11]。胎膜早破使宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率增加，宮內(nèi)羊水減少后也使得對(duì)外界的緩沖作用降低，對(duì)胎兒造成影響，易導(dǎo)致胎兒身體局部受壓而增加新生兒疾病的發(fā)生率，而羊水量過(guò)少會(huì)使子宮肌壁過(guò)于緊裹胎兒，使生產(chǎn)時(shí)宮縮不協(xié)調(diào)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破發(fā)生在34～36周且剩余羊水量過(guò)少會(huì)使新生兒呼吸窘迫、敗血癥及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于37～42 周胎膜早破孕婦剩余羊水量對(duì)圍生期結(jié)局的影響尚不明確。有研究表明，足月及近足月孕婦發(fā)生胎膜早破對(duì)圍生期結(jié)局沒(méi)有影響，但也有研究表明足月及近足月孕婦胎膜早破后產(chǎn)生的不良結(jié)局要少于34～36 周胎膜早破[13-14]。近年來(lái)，羊水過(guò)少引起了產(chǎn)科醫(yī)生的重視，探討胎膜早破后殘余羊水指數(shù)與圍生期結(jié)局的相關(guān)性對(duì)降低產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水指數(shù)、胎兒體質(zhì)量均低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組。這說(shuō)明與同期正常分娩孕婦相比，37～42 周發(fā)生胎膜早破后羊水指數(shù)下降，增加了剖宮產(chǎn)概率，降低胎兒體質(zhì)量，胎膜早破后羊水流失速度快于羊水產(chǎn)生的速度，導(dǎo)致宮內(nèi)羊水減少，而殘留羊水過(guò)少會(huì)導(dǎo)致子宮肌壁緊裹胎兒，宮縮不協(xié)調(diào)，分娩出現(xiàn)困難而選擇剖腹產(chǎn)。37～42 周胎兒雖已發(fā)育完全，但在該時(shí)期發(fā)生胎膜早破也可對(duì)胎兒的進(jìn)一步發(fā)育造成影響，最終導(dǎo)致胎兒體質(zhì)量低于同期正常分娩的胎兒。本研究結(jié)果顯示，不同亞組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這說(shuō)明胎膜早破后殘余羊水量會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的分娩產(chǎn)生影響，這是由于羊水的持續(xù)流失，子宮內(nèi)羊水減少，子宮壁緊裹胎兒造成宮縮不協(xié)調(diào)，胎頭旋轉(zhuǎn)受到阻礙，導(dǎo)致產(chǎn)程異常，進(jìn)而使剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)率提高。此外羊水中蘊(yùn)含多種具有抗感染能力的細(xì)胞因子，羊水的流失也使得細(xì)胞因子丟失，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，而感染又可使羊水的生成減少，循環(huán)往復(fù)，使羊水量不斷減少，加上剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)等操作額外增加了產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果也證實(shí)殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)是影響產(chǎn)婦胎膜早破感染的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，不同亞組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；這也是由于羊水減少，子宮壁緊裹胎兒，加上胎盤(pán)的血液循環(huán)受到影響，臍帶擠壓使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的概率增加，從而增加新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，降低新生兒評(píng)分。席紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)羊水正常組患者的宮內(nèi)感染發(fā)生率為5.00%，羊水少量組患者的宮內(nèi)感染發(fā)生率為29.41%，而羊水少量組出現(xiàn)低體質(zhì)量新生兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒黃疸和新生兒肺炎的發(fā)生率均顯著升高，這提示胎膜早破后羊水過(guò)少易引起產(chǎn)婦宮內(nèi)感染和新生兒肺炎等妊娠不良結(jié)局。王海燕[16]研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破可使產(chǎn)婦滯產(chǎn)及產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)新生兒造成不利影響。胎膜早破產(chǎn)婦及胎兒的不良結(jié)局影響因素很多，本研究選取殘余羊水指數(shù)、產(chǎn)婦年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及配偶不良生活習(xí)慣為自變量，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，殘余羊水指數(shù)為不良圍生期結(jié)局的影響因素。