比較環狀軟骨加壓與咽旁加壓對腹腔鏡膽囊切除術患者胃內容積及術后惡心嘔吐的影響

孔曉琦，嵇富海，金迪

誘導時面罩加壓給氧導致的胃擴張會增加腹腔鏡膽囊切除術（LC）的操作難度，同時也是患者發生術后惡心嘔吐（PONV）的重要原因之一[1]。環狀軟骨加壓亦被稱為“Sellick 手法”，已廣泛應用于快誘導程序（RSI），可以降低反流誤吸風險[2]，也能有效預防麻醉誘導后的胃過度膨脹[3]。但越來越多的案例證明，其可靠性存在疑問[4]。近期研究表明，使用指尖行咽旁加壓對食管閉塞有效[5]。本研究擬比較環狀軟骨加壓與咽旁加壓對LC 患者胃內容積及PONV 的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1—6 月蘇州大學附屬第一醫院收治的擇期手術患者80 例，納入標準：（1）擇期行LC術；（2）年齡18～65 歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II 級。排除標準：（1）患者拒絕參加本試驗；（2）頸椎形態或結構異常者；（3）有頸椎病病史者；（4）既往有頭頸部手術史者；（5）既往頭頸部放射治療史者；（6）存在困難氣道風險者。本研究獲得蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

將80 例患者隨機分為A組和B組，每組各40 例。A 組誘導時行環狀軟骨加壓，B 組誘導時行咽旁加壓。

1.2 方法 所有患者均禁食6 h 以上，入室前均不使用術前用藥。入室后患者平臥于手術床并立即行血氧飽和度、無創血壓及心電圖（ECG）標準監測。待患者情緒平靜后使用B 超（Wisonic 華聲，型號：NaviS）腹部探頭觀察患者胃竇區并測量胃竇前后徑及頭尾徑。測量結束后開始麻醉誘導。患者面罩吸入純氧5L/min，靜脈注入舒芬太尼0.3～0.4 g/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 及羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg。待患者意識消失后置入口咽通氣道，保證氣道通暢情況下行面罩加壓給氧，同時A 組患者使用三指法向后壓迫環狀軟骨，B 組患者使用拇指與其余四指分別壓迫雙側喉旁，3 min去氮給氧后行氣管內插管。氣管插管完成后再次B 超觀察胃竇并測量胃竇雙徑。術中以七氟醚持續吸入、舒芬太尼間斷推注維持麻醉，并以吸入麻醉藥濃度[MAC（0.8～1.2）Vol%]監測麻醉深度。所有患者術中均實施地塞米松及昂丹司瓊二聯止吐用藥。所有環狀軟骨加壓與咽旁加壓操作者均為同一麻醉醫師，保證所有患者所受壓力相對一致。

1.3 觀察指標（1）觀察并測量兩組患者的胃竇區：于吸氣相觀察誘導前與誘導后患者胃竇區并測量胃竇雙徑，胃竇面積（CSA）=×前后徑×頭尾徑/4。（2）觀察PONV 情況：患者術后均被送入PACU 進行復蘇，由PACU 護士觀察并記錄患者拔除氣管導管后30 min 內PONV 發生情況。術后6h 再由隨訪人員至病房觀察患者拔管后1～6h內PONV發生情況。

1.4 統計分析 數據采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用成組 檢驗；計數資料采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組基線資料均衡（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 胃竇面積測量情況 誘導前，兩組胃竇區面積差異無統計學意義（P＞0.05）；誘導后，A 組胃竇區面積大于B組（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 兩組麻醉誘導前后胃竇區面積比較

2.3 PONV 發生情況 拔管后30 min內，A 組和B 組發生PONV 患者分別為10 例（25.0%）和5 例（12.5%）；拔管后1～6 h，A 組和B 組發生PONV 患者分別為15 例（37.5%，其中9 例已在拔管后30 min 內發生）和8 例（20.0%，其中4 例已在拔管后30min 內發生）。兩組拔管后30min 及1～6h 發生PONV例數差異均無統計學意義（=1.31、2.20，均P＞0.05）。

3 討論

據報道，全身麻醉下手術患者發生PONV 率約為30%[6]，LC 術后PONV 的發生率甚至高達45%～75%。麻醉誘導時的輔助通氣會引起不同程度的胃擴張，由此引發的胃壁牽拉及嘔吐中樞的刺激是導致PONV 的重要因素[7]。本研究主要目的是通過胃竇區面積的變化來比較環狀軟骨加壓與咽旁加壓對防止胃擴張的有效性，因為胃竇區在B超下最易測量并且其截面積可反映出整個胃內容量，故為目前使用最多的胃內容積參數[8]。

本研究發現，B 組誘導后胃竇面積小于A 組（P＜0.05），這表明咽旁加壓可以更有效地預防胃擴張，該結果與Andruszkiewicz 等[5]的研究一致，這可能與較高的食管偏移發生率（食管并非位于脊柱中線）有關。研究表明，清醒狀態下53%的患者食管位于椎體中線外側[9]，而麻醉狀態下該值為68%[10]，因此咽旁加壓更有利于阻止氣體進入胃部。而Kim等[11]用直接喉鏡觀察發現，環狀軟骨加壓對食管開口的閉合效果要優于咽旁加壓。筆者認為，使用直接喉鏡檢查時的上舉力可能影響食管開口的位置以及加壓的效果。

本研究發現，雖然A 組患者拔管后30 min 和1～6 h 內發生PONV 患者多于B 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），研究并沒有證實咽旁加壓與環狀軟骨加壓相比更有利于預防術后PONV。PONV 危險因素眾多，其發生可能與患者年齡、性別、吸煙史、有無PONV 病史或暈動病病史、阿片類藥物使用、吸入麻醉藥的使用等眾多因素密切相關[1]，因此單純改善術中胃擴張的程度無法明顯降低PONV 的發生率，需要多種措施聯合預防。

綜上所述，與環狀軟骨加壓相比，LC 患者誘導時實施咽旁加壓可減少胃擴張，但不能明顯降低PONV的發生率。