動態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測在危重患者預(yù)后評估中的臨床價(jià)值

張鴻 謝海濤 趙楊 殷應(yīng)勇 黃培娟 顏躍平

657000 云南省昭通市第一人民醫(yī)院1，云南昭通

650500 云南中醫(yī)藥大學(xué)2，云南昆明

腹腔內(nèi)壓是指腹腔內(nèi)潛在的壓力，簡稱腹內(nèi)壓(IAP)，正常腹內(nèi)壓為0 mmHg，危重患者IAP為5～7 mmHg。持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高≥12 mmHg，即為腹腔高壓癥；IAP 持續(xù)增高＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭，即可診斷為腹腔間隙綜合征(ACS)[1]。IAP進(jìn)一步惡化為ACS，積極控制IAP，有助于避免ACS，可使死亡率降低5 倍[2]。因此測定IAP是早期診斷ACS的重要方法，膀胱壓力測定被認(rèn)為是測定IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。目前國際上常用的IAP 監(jiān)測設(shè)備為美國生產(chǎn)的AbViser 自動閥IAP 監(jiān)測系統(tǒng)，但價(jià)格昂貴。我科應(yīng)用動脈測壓管進(jìn)行改良，連接DASH 4000監(jiān)護(hù)儀對危重患者進(jìn)行動態(tài)膀胱壓力監(jiān)測，以維持有效腹腔灌注壓為目標(biāo)進(jìn)行危重患者呼吸、循環(huán)、IAP管理，取得了較好的臨床療效。

資料與方法

選取2019年1月-2021年1月ICU 危重患者60例，均為成年患者；男43例，女17例；年齡20～83 歲；重型顱腦損傷8 例，空腔臟器穿孔術(shù)后10例，復(fù)合傷12 例，腸梗阻6 例，創(chuàng)傷性休克14例，感染中毒性休克10 例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者在基礎(chǔ)疾病、病情危重程度、性別、年齡、常規(guī)ICU 監(jiān)測、治療方法等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 時無多器官功能不全(MODS)，無急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分在同一危重程度(20～30 分)；均建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。

排除標(biāo)準(zhǔn)：自動出院及入ICU 24 h 內(nèi)死亡；兒童。

方法：所有患者入ICU即行動脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁B超、DR 等常規(guī)檢查及監(jiān)護(hù)，據(jù)病情需要定期復(fù)查，必要時行CT 等輔助檢查，均行APACHE Ⅱ評分。①對照組給予ICU 常規(guī)監(jiān)測、治療：當(dāng)臨床癥狀、體征及輔助檢查(腹部CT 示：圓腹征)提示IAP 增高時進(jìn)行動態(tài)IAP 監(jiān)測，并據(jù)世界腹腔間隙綜合征協(xié)會關(guān)于ACS 診治共識診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為ACS，同時積極進(jìn)行減壓處理及相關(guān)綜合治療。②觀察組應(yīng)用改良動脈測壓管動態(tài)監(jiān)測膀胱壓力，即IAP+常規(guī)ICU 監(jiān)測、治療，并在入ICU 24 h 內(nèi)啟動動態(tài)IAP 監(jiān)測，2 次/d，以維持有效腹腔灌注壓APP＞60 mmHg 為目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行呼吸、循環(huán)、IAP 管理、監(jiān)測、治療，對IAP 有升高趨勢者立即尋找可能導(dǎo)致IAP 升高的病因，尤其是原發(fā)病因的改善或棄除。

膀胱壓力監(jiān)測設(shè)備：應(yīng)用動脈測壓管改良后進(jìn)行膀胱壓力監(jiān)測，即IAP 監(jiān)測的具體操作步驟：留取動脈測壓管傳感器，將遠(yuǎn)端(充稀肝素液端)用三通帽封閉，于近端接上無菌三通連接管，取一引流袋用無菌剪刀剪棄引流袋將剩余引流管一端接于三通接口1，另一端接患者尿管；再取一引流袋連接于16號導(dǎo)尿管，于“Y”型分叉處剪下并接于三通接口2；不測壓時關(guān)閉傳感器端三通接口，則尿液流入引流袋，不增加常規(guī)護(hù)理工作量、不影響常規(guī)護(hù)理工作；測壓時排空膀胱內(nèi)尿液，關(guān)閉引流袋端三通，打開傳感器端三通，將傳感器連接線接于DASH 4000 監(jiān)護(hù)傳感線即可進(jìn)行膀胱壓力測定。

膀胱壓力測定方法：嚴(yán)格遵照世界腹腔間隙綜合征協(xié)會在共識指南中確定的IAP 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測方法進(jìn)行測定，具體方法：①盡量讓患者處于安靜、仰臥位和腹肌松弛狀態(tài)，排空膀胱內(nèi)尿液后緩慢注入25 mL 無菌生理鹽水；②穩(wěn)定30 s 后，以腋中線為“0”點(diǎn)，歸零；③在呼氣末測定，以mmHg為單位讀出膀胱壓力即IAP。此方法成本低、操作簡單、測量準(zhǔn)確、患者安全。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者ACS、MODS、ARDS 發(fā)生率、呼吸機(jī)治療時間、ICU 治療時間及28 d 死亡率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者并發(fā)ACS、MODS、ARDS 發(fā)生率及28 d死亡率比較：觀察組ACS發(fā)生率明顯高于對照組，MODS、ARDS 發(fā)生率及28 d 死亡率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者ACS、MODS、ARDS發(fā)生率及28 d死亡情況比較[n(%)]

兩組患者呼吸機(jī)治療時間及ICU 治療時間比較：觀察組呼吸機(jī)治療時間及ICU 治療時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸機(jī)治療時間及ICU治療時間比較(±s)

表2 兩組患者呼吸機(jī)治療時間及ICU治療時間比較(±s)

組別 n 呼吸機(jī)治療時間(h) ICU治療時間(d)觀察組 30 82±15 5±2對照組 30 90±11 7±4 P＜0.05＜0.05

討 論

ACS 是一個起病隱匿、發(fā)展迅速、病死率很高的一個疾病，因此早期診斷、及時治療是提高救治成功率的關(guān)鍵。IAP 監(jiān)測是診斷和處理ACS的基礎(chǔ)，IAP 指導(dǎo)下的ACS 處理策略顯著提高了患者搶救成功率，IAP 被確認(rèn)為危重患者繼體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度之后的第六生命體征。因此，動態(tài)IAP 監(jiān)測對危重患者的診療具有重要臨床價(jià)值。

ACS 這一概念的出現(xiàn)雖然最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在ICU 中的患者均可能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU 患者死亡率增加的重要原因之一。因此，早期診斷ACS，及時祛除病因及ACS 可降低ICU 患者死亡率。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACS 可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭和死亡[4]，因此IAP 監(jiān)測對危重患者的治療具有重要意義。

在本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組ACS 發(fā)生率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明僅靠臨床癥狀、體征及常規(guī)輔助檢查難以及時、準(zhǔn)確診斷ACS，對照組因未監(jiān)測IAP，有一部分患者發(fā)生了ACS 而被漏診，當(dāng)其有明顯腹腔壓力增高的臨床表現(xiàn)及體征時才被進(jìn)行動態(tài)腹腔壓力監(jiān)測及降腹壓處理，而此時很大一部分患者已進(jìn)展為MODS，盡管在這個時間節(jié)點(diǎn)上同觀察組患者一樣啟動動態(tài)腹腔壓力監(jiān)測、積極降腹壓處理、以維持有效腹腔灌注壓為目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行呼吸、循環(huán)、IAP 管理、監(jiān)測、治療，但收效甚微。動態(tài)IAP監(jiān)測不但為ACS的早期診斷提供客觀、準(zhǔn)確依據(jù)，還是療效評估不可缺少的工具，為預(yù)判疾病轉(zhuǎn)歸提供客觀、有效依據(jù)，同時也充分詮釋了“發(fā)現(xiàn)即是治療”的重癥核心理念。

動態(tài)IAP 監(jiān)測能有效預(yù)判危重患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，并在其進(jìn)展為ACS 前進(jìn)行有效臨床預(yù)警；通過動態(tài)IAP 監(jiān)測、以維持有效腹腔灌注壓為目標(biāo)來進(jìn)行危重患者呼吸、循環(huán)、IAP 管理，可以及時發(fā)現(xiàn)非腹部及腹部疾患導(dǎo)致的隱匿性腹壓增高帶來的不良后果，減少并發(fā)癥，降低28 d 死亡率，明顯改善危重患者預(yù)后。ACS 起病隱匿，許多醫(yī)師未充分認(rèn)識到ACS 的危害程度，故一定謹(jǐn)記ACS 仍是導(dǎo)致危重患者死亡的重要原因之一。由此可見，對危重患者進(jìn)行常規(guī)動態(tài)IAP監(jiān)測在ICU 是非常必要的，此技術(shù)無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、有效，操作簡單，成本低，實(shí)用性強(qiáng)，具有很好臨床應(yīng)用價(jià)值。