探索嚴重精神疾病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護模式

楊怡 朱慶生 徐唯

100121 北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院，北京

嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，社會適應(yīng)等功能嚴重損害，或無法處理自身事務(wù)的精神障礙[1]。精神疾病的治療療程長，容易反復(fù)發(fā)作，由于治療管理不到位而導致的精神疾病患者肇事肇禍問題直接關(guān)系到公共完全和社會穩(wěn)定。精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生和突出的社會問題[2]。嚴重精神疾病的治療以及管理一直受到國家的高度重視，使患者能夠得到連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)，從而降低復(fù)發(fā)率、減輕致殘程度、降低肇事肇禍率，對保障廣大人民群眾身心健康和社會穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會具有重要意義。

國外社區(qū)精神衛(wèi)生保健模式

“少用藥+多組分社會心理干預(yù)的新治療”(NAVIGATE)：目前，精神分裂癥的治療被“生物-心理-社會”模式所塑形，形成“三腳凳”格局，如使用抗精神病藥的生物學治療手段、針對精神病理學中的某些具體的心理治療、致力于職業(yè)康復(fù)的心理社會治療手段(如支持性就業(yè)項目)等。2008年，美國國家精神衛(wèi)生研究所啟動了一項名為“首次精神分裂癥發(fā)作后康復(fù)(RAISE)”的研究項目，2015年10月發(fā)表于《美國精神病學雜志》，RAISE 研究結(jié)果顯示，與當前的標準(藥物)治療相比，使用較小劑量的抗精神病藥物聯(lián)合家庭訓練、個人心理治療及就業(yè)/教育支持，NAVIGATE模式可對患者癥狀有更為有效地改善作用，同時顯著提高患者的生活質(zhì)量以及工作和學習參與度。

主動式社區(qū)治療模式：加拿大主動式社區(qū)治療對患者生活質(zhì)量的提高和社會功能的康復(fù)尤為注重。其為患者提供高度個性化的服務(wù)，通過一支細致、廣泛和深入的社區(qū)服務(wù)團隊幫助患者逐步恢復(fù)獨立生活能力，降低再住院率。團隊主要服務(wù)內(nèi)容為日常生活技能訓練，社會服務(wù)，治療(定期發(fā)放藥物、注射藥物、根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量、定期訪視了解病情、軀體健康監(jiān)測等)，康復(fù)(為患者提供工作機會和適宜的住所、幫助患者改善人際關(guān)系等)，藥物濫用治療，家庭支持及其他根據(jù)患者特定需求提供個體化的服務(wù)[3]。

社區(qū)協(xié)作護理服務(wù)模式：泰國社區(qū)的精神衛(wèi)生團隊是以專科護士為主導，通過短期培訓社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生，負責精神病患者預(yù)防性的維持治療，而社區(qū)精神衛(wèi)生的其他大量工作均由精神科專科護士承擔，除了負責對所轄區(qū)域患者的用藥指導和個案管理，還承擔如咨詢、國家項目的實施、家庭訪視、精神疾病的篩查、協(xié)助患者形成社區(qū)互助組、健康教育、精神疾病預(yù)防促進等任務(wù)，另外要指導和培訓相關(guān)人員負責公共突發(fā)事件的心理援助，共同關(guān)注社區(qū)大眾的精神衛(wèi)生[4]。

專科醫(yī)院-社區(qū)一體化、以復(fù)原為目標的整合模式：在20世紀80年代末，全澳洲醫(yī)療改革，撤掉了大部分精神病醫(yī)院，在社區(qū)建立了精神衛(wèi)生服務(wù)中心，除了急性、短期精神病患者經(jīng)醫(yī)院治療外，將其他的精神病患者落實到各個社區(qū)和家庭進行治療和康復(fù)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心成立專門的巡回支持小組，不僅縮短了住院時間，促進了康復(fù)，同時也降低了醫(yī)療費用，減輕了患者的家庭經(jīng)濟負擔。精神病醫(yī)院只是精神衛(wèi)生服務(wù)的一小部分。只有2%的患者在精神病醫(yī)院治療，98%的患者在社區(qū)治療[5]。

我國社區(qū)精神衛(wèi)生存在問題

目前社區(qū)嚴重精神障礙患者管理由政法、衛(wèi)生健康、公安、民政、司法行政、殘聯(lián)等共同參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，多部門介入重在監(jiān)管，對患者居家服務(wù)指導能力不足；社區(qū)衛(wèi)生精防人員身兼數(shù)職，任務(wù)十分繁重，人力資源存在不足；且缺乏精神專科人才或?qū)？婆R床護理實踐經(jīng)驗，專業(yè)水平較低；對于精神疾病癥狀識別判定不足，指導治療用藥專業(yè)能力不足，精神康復(fù)指導缺乏實踐經(jīng)驗等問題。大多數(shù)患者在病情急、重時要住院治療，出院后社區(qū)僅靠服藥維持治療效果不佳，社會支持不完善，患者得不到有效的居家康復(fù)訓練，精神衛(wèi)生服務(wù)尚存在傳統(tǒng)重在“管理”“服務(wù)”不足的思維模式。精神衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)出“社區(qū)化”，強調(diào)患者“復(fù)原”與重視“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化參與的發(fā)展趨勢。考慮到我國人口眾多、精神疾病患者數(shù)量龐大的現(xiàn)狀，在參考國外社區(qū)精神衛(wèi)生體系服務(wù)模式的同時，也結(jié)合國情發(fā)展具有中國特色的社區(qū)精神疾病服務(wù)管理體系，組建多學科團隊，為患者提供整合、持續(xù)、賦權(quán)，重視患者優(yōu)勢，發(fā)揮個人潛能，從而使其降低復(fù)發(fā)率、減輕殘疾程度、促進患者早日回歸社會。

探索以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護模式的總體思路

指導理念：2017年，中共中央國務(wù)院頒發(fā)《健康中國2030 綱要》，22 個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導意見》，說明預(yù)防精神疾病和提供心理健康服務(wù)越來越重要，這對精神衛(wèi)生提出了新的和更高的要求。《世界衛(wèi)生組織2013-2020 精神衛(wèi)生綜合行動計劃》中提出要在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會照護服務(wù)，國際上能最好的保證精神疾病患者得到充分、優(yōu)質(zhì)治療與照護的服務(wù)模式是“平衡保健模式”，即社區(qū)醫(yī)院一體化服務(wù)的平衡整合發(fā)展模式。北京市朝陽區(qū)在全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作中，聚焦社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，基于循證不斷改善精神衛(wèi)生服務(wù)，在提升社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的同時，不斷推進專科醫(yī)院標準化建設(shè)，大力發(fā)展醫(yī)院服務(wù)，平衡和整合社區(qū)與醫(yī)院服務(wù)，初步形成了精神衛(wèi)生綜合管理服務(wù)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。在專科醫(yī)療聯(lián)合體框架下，加大精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)力度，將專科護理的重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，積極推行“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”的理念。以區(qū)第三醫(yī)院(專科醫(yī)院)為載體，以三級精神專科醫(yī)院為指導，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為網(wǎng)底的精神專科防治聯(lián)合體，在此醫(yī)聯(lián)體框架下，進一步整合區(qū)域精神衛(wèi)生防治資源，完善社區(qū)精神衛(wèi)生專科服務(wù)體系運行體制和工作機制。建立“以專科醫(yī)療機構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”探索社區(qū)精神障礙患者的居家康復(fù)護理服務(wù)，是在社區(qū)開展精神科延續(xù)性護理服務(wù)，改善患者的不良癥狀，減輕患者及家屬的心理壓力和負擔，提高治療依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進康復(fù)，切實為精神疾病患者和家庭服務(wù)，探索“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。

服務(wù)形式：改善精神衛(wèi)生服務(wù)碎片化管理，精神障礙疾病防治手段單一，實現(xiàn)從“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”有效聯(lián)通，根據(jù)朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理，以八里莊、左家莊為社區(qū)示范點組建精神疾病護理工作坊多學科團隊，團隊長由區(qū)第三醫(yī)院護理業(yè)務(wù)骨干、社區(qū)精防骨干擔任，建立和完善社區(qū)精神衛(wèi)生“專全團隊”結(jié)合，加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)能力，將高年資專科護士派駐社區(qū)為團隊長，將重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，團隊不僅由醫(yī)師、護士、康復(fù)師、防保醫(yī)師、心理治療師、社會工作者等多學科組成，而且應(yīng)加強社區(qū)精神障礙患者居家保健條件，建立治療、護理和康復(fù)、心理、健康指導綜合、延續(xù)性服務(wù)工作模式。

服務(wù)內(nèi)容：①定期開展評估：對轄區(qū)精神病患者及時建立健康檔案，定期評估軀體、精神狀態(tài)、用藥治療、社會功能情況，了解功能受損情況。針對患者具體情況進行隨訪。②制定防治康復(fù)方案：對社區(qū)精神疾病患者按照統(tǒng)一標準進行醫(yī)學觀察和行為診斷，了解其相關(guān)心理行為方式、社會環(huán)境、家庭支持等方面的危險因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，開展精神衛(wèi)生教育，矯正不良行為，疏導心理反應(yīng)狀態(tài)，改變不合理的生活習慣，減少病態(tài)行為，改善患者的社會功能狀態(tài)。③開展康復(fù)活動：多學科團隊合作開展社區(qū)康復(fù)活動。團隊工作人員每周1次在社區(qū)開展精神康復(fù)活動，每次活動有組織、有策劃、活動目標明確；每季度對患者進行慢性精神病評定量表、個人與社會表現(xiàn)量表、社會功能缺陷篩選量表、自知力及治療態(tài)度與用藥依從性問卷評估；每3個月隨訪1 次，每半年為1 個服務(wù)干預(yù)周期，另外進行為期1年的縱向隨訪。④進行免費服藥管理：進行藥物觀察和癥狀管理的培訓，教會患者及家屬癥狀識別與自我管理。正確認識抗精神病藥物及服藥的重要性、服藥的依從性、講解患者服藥技巧和自我管理、藥物的不良反應(yīng)和應(yīng)對方法。⑤訓練心理社會功能：訓練生活、學習、工作等方面的行為技能，使患者盡可能恢復(fù)參與社會生活的功能，最大限度地重建獨立生活能力。⑥大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境：包括社區(qū)及家庭環(huán)境和人際關(guān)系，積極謀求社會各階段的支持。⑦開展支持性心理治療：開展團體心理治療活動和針對性進行必要的心理干預(yù)，加強情緒管理，避免過高或過低的環(huán)境影響，從情緒上和理智上給予精神病患者心理支持，促進心理康復(fù)。⑧努力提高患者的生活質(zhì)量：最大限度地促使其恢復(fù)正常的生活自理能力、家庭責任職能、工作效率和技能、社交技能、事務(wù)管理技能、危機應(yīng)對能力等，盡量在物質(zhì)生活質(zhì)量、社會功能質(zhì)量及身心健康質(zhì)量上都能逐步提高。與街鄉(xiāng)殘聯(lián)組織合作，鼓勵患者參加社區(qū)康復(fù)機構(gòu)組織活動，盡最大努力促使患者逐步重返社會，同時盡量爭取社會支持解決這類患者的就業(yè)和職業(yè)康復(fù)問題。⑨實行家庭及社會干預(yù)：發(fā)揮家庭看護網(wǎng)絡(luò)以及精神病患者同伴支持及親友會組織作用。積極采用心理社會干預(yù)，動員家庭成員、親友等參與，做好家屬心理支持，幫助掌握家庭干預(yù)技巧，處理應(yīng)急事件等。

世界衛(wèi)生組織推薦治療與照護平衡保健模式，將精神衛(wèi)生納入慢性疾病的初級衛(wèi)生保健，發(fā)展專科“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化防治結(jié)合，集整體化護理、延續(xù)性護理、重視家庭參與，為患者提供整合式照護服務(wù)，促進患者康復(fù)，改善患者心理和精神狀態(tài)，提升重性精神疾病患者規(guī)范管理率，強化患者自信心，減少患者身、心、社會功能障礙，提供患者自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會的適應(yīng)能力，以發(fā)揮其身心的最高潛能，提高患者生活質(zhì)量。