圍手術期低分子量肝素鈣預防深靜脈血栓形成在大腸癌根治患者中的應用

張宇飛 張俊華

121000 錦州醫(yī)科大學1，遼寧錦州

121000 錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院普外胃腸腫瘤外科2，遼寧錦州

結直腸癌是全球發(fā)病率及致死率排前三的惡性腫瘤。由于飲食結構的改變，發(fā)病率持續(xù)上升[1]。治療主要采用以手術為主的綜合治療，但術中對組織創(chuàng)傷大，患者存在凝血異常。因此，深靜脈血栓(DVT)形成是常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，極易誘發(fā)肺栓塞，故圍手術期預防至關重要。本文對我院結直腸癌術后患者預防DVT 的療效進行分析，期待得到低分子量肝素鈣在臨床實踐中的有效可靠證據(jù)，為臨床提供指導。

資料與方法

選取2016-2021年行大腸癌根治術患者230例，按是否使用低分子量肝素鈣進行分組。試驗組125 例，平均年齡(65.9±10.2)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.2±3.0)kg/m2，術前凝血酶原時間(PT)(13.35±1.20)s，術前活化部分凝血酶原時間(APTT)(35.13±2.26)s，術前纖維蛋白原FIB(3.45±0.68)g/L，術前D-二聚體(0.59±0.30)μg/mL。對照組105例，平均年齡(65.6±9.8)歲，BMI(22.5±2.8)kg/m2，術前PT(13.56±1.00)s，術前APTT(34.85±2.35)s，術前FIB(3.58±0.65)g/L，術前D-二聚體(0.56±0.22)μg/mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[2]；②病理診斷為腺癌；③限期完成手術治療。

排除標準：①嚴重心腦血管疾病；②晚期結直腸癌行姑息性手術或單純造瘺；③嚴重影響凝血功能的疾病，如血友病等；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物；⑥術前下肢疼痛或腫脹。

方法：對照組術后給予物理預防、按摩下肢，盡早下地活動等基礎預防。試驗組給予物理預防加藥物預防，術前12 h 及術后24 h 皮下注射4 100 IU 低分子量肝素鈣，1 次/d，連續(xù)7 d。

有效性和安全性結果：①有效性結果：作為回顧性分析，未常規(guī)行雙下肢超聲檢查，僅對有癥狀或可疑患者行超聲檢查，回顧超聲檢查結果。②安全性結果：出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，出血按國際血栓形成和止血標準分為大出血和小出血。a.大出血：顱內、腹膜后或臨床顯性出血，血紅蛋白下降＞20 g/L，輸注≥2 U 濾白紅細胞懸液，或需要手術干預；b.小出血：非大出血的自限性出血。

觀察指標：①術前、術后凝血指標；②術后出血及并發(fā)癥；③DVT發(fā)生率。

DVT 診斷標準：下肢腫脹且血管彩超提示有血栓形成，參考DVT 形成的診斷和治療指南(第三版)[3]。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者術前、術后凝血指標水平比較：術后1 d、3 d，凝血指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；PT、APTT 水平較術前降低，F(xiàn)IB、D-二聚體水平升高，表示處于高凝狀態(tài)。術后5 d，兩組APTT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；試驗組術后5 d PT水平高于對照組，F(xiàn)IB及D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前、術后凝血指標水平比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后凝血指標水平比較(±s)

凝血指標 試驗組(n=125) 對照組(n=105) t P術前PT(s) 13.35±1.20 13.56±1.00 1.43 0.16術后1 d PT(s) 12.20±0.98 12.35±0.86 1.22 0.22術后3 d PT(s) 12.78±0.86 12.65±0.89 1.12 0.26術后5 d PT(s) 13.25±0.32 13.15±0.34 2.29 0.02術前APTT(s) 35.13±2.26 34.85±2.35 0.92 0.36術后1 d APTT(s) 33.08±2.35 32.80±2.40 0.89 0.37術后3 d APTT(s) 35.08±2.20 34.86±2.10 0.77 0.44術后5 d APTT(s) 36.22±2.5 35.62±2.8 1.72 0.09術前FIB(g/L) 3.45±0.68 3.58±0.65 1.47 0.14術后1 d FIB(g/L) 4.28±0.94 4.16±0.86 1.00 0.32術后3 d FIB(g/L) 4.05±0.62 3.95±0.57 1.26 0.21術后5 d FIB(g/L) 3.57±0.57 3.78±0.51 2.92＜0.01術前D-二聚體(μg/mL) 0.59±0.30 0.56±0.22 0.85 0.40術后1 d D-二聚體(μg/mL) 1.75±0.56 1.66±0.46 1.32 0.19術后3 d D-二聚體(μg/mL) 1.52±0.42 1.57±0.38 0.94 0.35術后5 d D-二聚體(μg/mL) 1.25±0.38 1.36±0.26 2.51＜0.01

兩組患者術后DVT 發(fā)生率比較：試驗組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后DVT發(fā)生率比較

兩組患者圍手術期出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組大出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；試驗組小出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。小出血患者停用低分子量肝素鈣后恢復正常，未因出血中斷治療。

討 論

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡趨向年齡化，治療主要采用以手術為主的綜合治療。術后下肢DVT 形成是常見的并發(fā)癥之一，以往報告了結直腸癌圍手術期DVT 栓塞的發(fā)生率為0.5%，得出中國結直腸癌術后DVT栓塞風險較低，可以在無DVT 栓塞預防的情況下進行手術。而本研究DVT 的發(fā)生率均高于以往研究，可見隨著腫瘤發(fā)病率的增加，術后血栓栓塞事件逐年增加，術后預防性抗凝需引起注意[4]。

回顧文獻得知，術后藥物預防是必要的[5]。但國內對DVT 的重視遠低于國外，觀點不一，文獻[6]提出，藥物預防未減少DVT 栓塞的發(fā)生，大出血的發(fā)生率具有可比性；未證實藥物預防的有效性。而文獻[7]提出，抗凝治療可降低直腸癌患者DVT 發(fā)生率，藥物抗凝有效。出現(xiàn)差異的原因可能是樣本大小不一，歐美人與亞洲人營養(yǎng)、飲食結構不同，結直腸癌發(fā)病率不同、預后不同引起結果偏差，因此，本研究就本院患者進行研究，期待得到適合本院的預防措施。

本研究得出，患者術后血液處于高凝狀態(tài)，極易引起血栓形成；從術后3 d、5 d凝血指標變化得知藥物預防可降低術后血液的高凝狀態(tài)。此研究同徐建華[8]研究結果相似。

試驗組DVT 發(fā)生率低于對照組，說明藥物抗凝預防有效。小出血發(fā)生率比較，但小出血者只需要停用低分子量肝素鈣，恢復正常，未中斷治療，因此藥物抗凝預防，值得臨床應用。

總之，低分子量肝素鈣可改善術后血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，而未增加大出血風險，值得臨床應用。