腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用

呂福斌

252327 魯西南醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南

在超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)快速發(fā)展的今天，老年股骨頸骨折的麻醉中亦開始應(yīng)用麻醉引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其能夠?qū)β樽泶┐厅c(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，減少藥物的使用劑量，而且還能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但容易導(dǎo)致尿潴留、惡心嘔吐和低血壓等各種不良反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]。在這種情況下，需要通過輔助鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者其他麻醉手段進(jìn)行聯(lián)合麻醉。對(duì)此，本研究分析了老年股骨頸骨折患者的治療中，采用腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚進(jìn)行麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年3月-2020年8月收治老年股骨頸骨折患者100 例，隨機(jī)分為兩組，各50 例。甲組男29例，女21 例；年齡67～85 歲，平均(74.2±8.2)歲；致傷原因：摔傷35例，車禍傷15例。乙組男30例，女20例；年齡66～87歲，平均(74.4±8.3)歲；致傷原因：摔傷36例，車禍傷14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；②知曉研究的全部?jī)?nèi)容，所有患者均簽署知情同意書。③本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，最終予以通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于病理性骨折；②合并嚴(yán)重臟器功能障礙；③具有相關(guān)藥物禁忌證；④具有手術(shù)禁忌證。

方法：①甲組接受靜脈全身麻醉：讓其戴面罩吸氧，劑量6 L/mim，采用舒芬太尼和咪唑安定對(duì)患者實(shí)施靜脈注射，舒芬太尼劑量0.1～0.4 μg/kg，咪唑安定劑量0.02～0.04 mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后將麻醉機(jī)連接好，將呼氣末二氧化碳分壓參數(shù)設(shè)置35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，在手術(shù)過程中采用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，瑞芬太尼劑量0.05～0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚劑量4 mg/(kg·h)[3-4]。②乙組接受腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉：在正式穿刺前，采用舒芬太尼實(shí)施靜脈注射，使患者保持側(cè)臥姿勢(shì)，使其腿部與外周神經(jīng)刺激器電極片貼好，然后將阻滯針連接好負(fù)極，在患者的股四頭肌群出現(xiàn)明顯顫搐的情況下，將電流調(diào)整為0.3 mA，采用羅哌卡因和利多卡因進(jìn)行靜脈注射，羅哌卡因劑量4 g/L，利多卡因劑量10 g/L。在手術(shù)過程中采用丙泊酚予以勻速泵入，劑量為1～1.5 mg/kg，在切口縫合好后停止泵入[5]。

觀察指標(biāo)：①在術(shù)前和術(shù)后30 min，比較兩組患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分，分值為1～5 分，患者測(cè)試所得的分?jǐn)?shù)與其阻滯效果相比呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；②在手術(shù)前和術(shù)后30 min，比較兩組患者疼痛感，通過視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行調(diào)查，分?jǐn)?shù)越高則表明患者疼痛越嚴(yán)重；③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要為蘇醒延遲、躁動(dòng)和惡心嘔吐等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：兩組術(shù)前警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；乙組術(shù)后30 min 的警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后30 min甲組 50 4.6±0.4 4.2±0.3乙組 50 4.5±0.5 3.1±0.2 t 0.096 5.692 P＞0.05＜0.05

兩組患者疼痛評(píng)分比較：兩組術(shù)前疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；乙組術(shù)后30 min的疼痛評(píng)分明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 h甲組 50 6.8±1.6 3.5±0.8乙組 50 6.9±1.7 1.9±0.6 t 0.153 3.811 P＞0.05＜0.05

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：乙組圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

討 論

從老年人的病理生理特點(diǎn)來看，老年人心臟生理上的改變與正常老化問題也是手術(shù)心血管系統(tǒng)的常見風(fēng)險(xiǎn)，老年人在低血壓或體位性低血壓的狀態(tài)下，機(jī)體的自行條件能力會(huì)明顯減弱，此時(shí)心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，在藥物作用下很容易導(dǎo)致血壓升高的情況。與此同時(shí)，老年患者呼吸系統(tǒng)改變問題也非常明顯，所以在后續(xù)的手術(shù)環(huán)節(jié)可能會(huì)因?yàn)榉尾抗δ芨淖儯瑢?dǎo)致閉氣性通氣障礙或心律失常等。隨著年齡增長(zhǎng)，血漿中結(jié)合酸性藥物的蛋白質(zhì)水平降低，老年人對(duì)于麻醉藥物比較敏感，只需要較小的劑量就能達(dá)到穩(wěn)定的臨床效果，藥物作用時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)。

在臨床當(dāng)中靜脈全身麻醉是一種最為常用的麻醉方法，雖然具有很好的麻醉效果，但是很容易影響到患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且具有較多的不良反應(yīng)，再加上患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，在臨床實(shí)踐中受到了較大的限制[6]。腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者的機(jī)體生理狀態(tài)具有較小的影響，其能夠通過精準(zhǔn)定位的方式有效地提高麻醉效果，而且還可以防止由于盲目穿刺損傷到患者的正常組織和神經(jīng)，對(duì)患者的身體影響較小。此外，在麻醉的時(shí)候采用小劑量丙泊酚能夠有效緩解患者緊張情況，并且進(jìn)一步地保證鎮(zhèn)靜效果[7]。腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚能夠起到協(xié)同效果，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，還可以降低不良反應(yīng)。在本次研究中，手術(shù)30 min 后，乙組警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于甲組，表明腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉可以有效改善鎮(zhèn)靜效果。在疼痛評(píng)分方面，手術(shù)30 min 后，乙組疼痛評(píng)分明顯低于甲組，表明腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉能夠有效緩解患者的疼痛感。此外，圍術(shù)期乙組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組，這一結(jié)果與邱鮮凡[8]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致，證實(shí)了腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉能夠有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，在安全性方面更加可靠。

本次研究所使用的丙泊酚不僅起效時(shí)間快，且持續(xù)時(shí)間更短，在靜脈輸注的過程當(dāng)中不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重抑制，能夠起到鎮(zhèn)靜和降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用。因此藥物的不良反應(yīng)更小。在與腰骶叢神經(jīng)阻滯配合過程當(dāng)中，可以發(fā)揮穩(wěn)定的效果，既不用擔(dān)心患者氣道安全和強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)改變也可以讓某些患者減少心血管反應(yīng)的發(fā)生，但需注意老年患者解剖學(xué)方面的改變和藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)問題，維持術(shù)中和術(shù)后的循環(huán)穩(wěn)定，盡可能避免外科手術(shù)的嚴(yán)重刺激。值得一提的是，丙泊酚還可以和芬太尼類藥物進(jìn)行配合使用，在減少縮血管藥物使用量的同時(shí)，能夠大幅避免患者心臟收縮功能受到影響。需要注意的是，全麻誘導(dǎo)稀釋患者血流動(dòng)力學(xué)，波動(dòng)比較大的時(shí)候，表現(xiàn)為血壓或心率的劇烈波動(dòng)，所以對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)準(zhǔn)備好必要的血管活性藥物，控制可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)或循環(huán)波動(dòng)。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者手術(shù)治療中采用腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚，具有很好的神經(jīng)阻滯效果，而且圍術(shù)期的并發(fā)癥更少。