社區(qū)延伸處方患者藥學服務(wù)模式研究

陳曄 熊翔鳳(通信作者)

201317 上海市浦東新區(qū)航頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

在目前基層醫(yī)療快速發(fā)展的今天，延伸處方應(yīng)用普遍，其自身應(yīng)用價值也相對較好，是目前“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約十分關(guān)鍵的一部分，在分級醫(yī)療不斷發(fā)展的過程中，可以更好地促使患者更加便捷、便利的用藥、就醫(yī)[1]。社區(qū)延伸處方覆蓋面日漸廣泛，處方量日漸增大，加強在藥學服務(wù)和藥學干預方面的管理具有重要意義，還需要不斷提升服務(wù)質(zhì)量，促使用藥規(guī)范性等方面的提高。通過藥學干預的加強，可以讓社區(qū)延伸處方變得更加規(guī)范，臨床應(yīng)用效果可以得到優(yōu)化，能夠促使用藥風險的降低，促進患者便利就醫(yī)、用藥同時，也保障了用藥的規(guī)范性，不斷提升基層藥師的能力、水平[2]。基于此，本次研究旨在對藥學服務(wù)干預前后的社區(qū)延伸處方應(yīng)用合理情況以及患者、藥師情況進行對比，以分析最終效果。

資料與方法

選取本中心140 例進行社區(qū)延伸處方干預的患者，并選取這一群體開展藥學服務(wù)干預前后的延伸處方各200 張，以及本中心的2 名藥師作為研究對象。患者年齡61～82 歲，平均(75.4±2.1)歲；疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性疾病，長期穩(wěn)定地進行藥物干預；患者均為本社區(qū)常住居民，居住時間≥1年。本中心2 名藥師均長期負責延伸處方的審查、核對等工作，負責對臨床處方進行檢查，彼此之間各項資料無明顯不同，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可以開展干預前后的自身對比。

方法：所有患者均開展針對性的藥學服務(wù)模式進行干預，加大處方審查力度，如發(fā)現(xiàn)用藥不合理等問題，及時聯(lián)系全科醫(yī)生，修正處方，不斷增強藥學干預力度和參與程度[3]。同時，加強對患者的日常宣教。定期圍繞不合理處方進行分析、學習和總結(jié)，避免在藥學干預、處方審核過程中無法及時發(fā)現(xiàn)。加強與全科醫(yī)師之間的交流，掌握相應(yīng)患者延伸處方的具體應(yīng)用情況，定期進行臨床藥師協(xié)助查房，圍繞常見問題與全科醫(yī)生互換意見，更好地落實藥學服務(wù)模式，開展協(xié)同藥學干預。

觀察指標：收集140例患者藥學干預前后的各200張?zhí)幏剑瑢ζ溥M行審查，總結(jié)有無不合理問題，具體包括了無適用證用藥、用法用量不合適、聯(lián)合用藥不合適和重復給藥。患者用藥方面，著重觀察用藥依從性，如嚴格按照醫(yī)囑使用藥物，正確了解用藥的重要性，一個處方周期內(nèi)漏服次數(shù)＜3 次則可以評定為能依從。觀察患者用藥方法、藥物作用、不良反應(yīng)、用藥時間的知識評分，滿分為100 分，分數(shù)越高表示知識掌握越好。在藥師方面，分別在藥學服務(wù)前后兩個時期對同一批藥師進行考核，圍繞著延伸處方常用藥物進行知識測定，包括藥物聯(lián)用、藥物適用證、藥物禁忌證、用藥劑量和注意事項幾個方面，滿分為100 分，≥90 分評定為已掌握[4]。

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

干預前后處方不合理發(fā)生率比較：干預后各種處方不合理發(fā)生率明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。總體社區(qū)延伸處方合理率明顯提高。見表1。

表1 干預前后處方不合理發(fā)生情況比較(n)

干預前后患者用藥依從性和用藥相關(guān)知識掌握情況比較：患者在不同時期用藥依從性以及用藥方法、藥物作用、不良反應(yīng)、用藥時間的知識評分發(fā)生明顯差異，即干預后患者各項評分和用藥依從性均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 干預前后患者用藥依從性和知識掌握情況比較

藥學服務(wù)前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較：社區(qū)延伸處方藥學服務(wù)應(yīng)用之后，藥師總體知識掌握明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 藥學服務(wù)前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較(±s，分)

表3 藥學服務(wù)前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較(±s，分)

時間段 n 藥物聯(lián)用 藥物適用證 藥物禁忌證 用藥劑量 注意事項干預前 2 74.21±3.41 78.32±4.55 76.35±4.11 75.35±3.94 79.86±4.14干預后 2 89.97±4.16 92.34±3.46 91.11±3.64 94.56±4.16 93.33±4.62 t 7.651 7.664 7.811 7.459 7.951 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

討 論

臨床基層所收治的老年患者逐漸增多，這與人口老齡化發(fā)展呈現(xiàn)著密切關(guān)聯(lián)性，基層老年居民增多，各類老年常見慢性病發(fā)生率不斷提高。這給臨床醫(yī)療的開展與進行帶來了很大的挑戰(zhàn)和考驗，那么在藥學服務(wù)方面也需要持續(xù)進行跟進，選擇合理有效的方法，有針對性地開展藥學服務(wù)，保障用藥安全。由于慢性病患者都有長期穩(wěn)定的用藥需求，那么延伸處方的概念及相關(guān)方法，就得到了普及與應(yīng)用。這一方法主要是在基本的國家藥物制度基礎(chǔ)上，針對患者不同的病情及特異性的用藥需求，經(jīng)過臨床醫(yī)師加以系統(tǒng)性評估之后，按照上級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)建議及處方，給予長期用藥的醫(yī)囑，進行維持性的治療。這種長期用藥醫(yī)囑可以為患者一次性提供長期的慢性病處方藥物，極大程度上滿足普遍患者，在就醫(yī)就診等方面，為社區(qū)患者便利就醫(yī)提供支持，真正意義上方便患者長期穩(wěn)定地進行治療。特別是在特殊期間，可以極大程度上減少患者來往醫(yī)院的次數(shù)，為老年慢性病群體提供便利的醫(yī)療服務(wù)。但在這樣的情況下，如何對患者開展具備針對性和適宜性的藥學服務(wù)，成為現(xiàn)階段臨床藥學主要面臨的考驗和挑戰(zhàn)，因此還需要針對這一特點精細化地開展藥學服務(wù)，才能取得更好的干預成效，提升普遍慢性病患者在臨床用藥方面的安全性和適宜性，提升慢性病患者對于自身用藥治療的認知科學性和用藥依從性。

延伸處方的適用疾病群體相對較多，這也就促使相應(yīng)的延伸處方患者藥學服務(wù)的覆蓋面逐漸廣泛起來，比如說對高血壓病患者、糖尿病患者、骨質(zhì)疏松患者、腦梗死患者等等，這些需要長期規(guī)律進行藥物干預的患者，均需要開展一系列的藥學服務(wù)干預[5]。藥學服務(wù)的開展具備較強的實際性價值和關(guān)鍵性意義，既往開展藥學服務(wù)的過程中，藥師用藥方面的指導都是基于臨床醫(yī)師所開具的藥物開展的，獨立性相對較為有限，而且更加依托于普遍臨床醫(yī)師的醫(yī)囑。而現(xiàn)階段開展藥學服務(wù)的過程中，可以精準有效地按照患者實際情況，根據(jù)其使用的藥物及相應(yīng)處方的規(guī)范性，圍繞著臨床用藥的具體特點，站在藥學的角度，對患者進行詳細的管理和健康宣教。得到長期規(guī)律用藥干預的患者，在這一方面是相對較為缺乏的，很容易導致患者出現(xiàn)認知不科學的問題，在用藥認知方面存在不科學性，進一步會影響到用藥治療的依從性和慢性病指標控制的效果。現(xiàn)階段，通過藥學服務(wù)的普及和覆蓋，這些問題可以得到一定程度的規(guī)避，獨立開展藥學干預，積極與家庭醫(yī)生建立合作機制，彼此密切配合，才能取得更加滿意的效果。通過規(guī)范性、標準化的藥學指導之后，延伸處方的應(yīng)用可以更加規(guī)范，患者用藥治療更加科學，在減少不必要的延伸業(yè)務(wù)的同時，還可以減輕醫(yī)療負擔、減少患者不必要用藥、提高患者用藥的依從性。具體方法應(yīng)用之后，從現(xiàn)階段來看，取得了初步的效果，能夠進一步為后續(xù)臨床藥學干預提供一定的支持，并不斷提升藥師在患者長期進行慢性病控制和治療過程中的引導性作用，不斷加強和深化臨床基層藥師干預的重要性，這一方向是正確的，也有著關(guān)鍵性的臨床價值和實際意義。但不可否認的是，目前臨床藥師隊伍有限，專業(yè)能力建設(shè)不足，人員數(shù)量有限，難以規(guī)范化、規(guī)模化和標準化地開展藥師服務(wù)，目前還需要豐富人員隊伍為后續(xù)工作開展提供保障和支持。

綜上所述，在社區(qū)延伸處方患者中實行藥學服務(wù)模式，效果較好，處方更加規(guī)范，不合格率明顯降低，患者認知、服藥依從性得到了優(yōu)化，藥師在延伸處方方面的管理能力、水平均有明顯提升。