非結核分枝桿菌肺病高分辨CT影像學表現

周 婕，馮 斐，王 勃，蔡曙波，徐 陽

(西安市胸科醫院,陜西 西安 710100)

近年來，隨著全球醫學界對肺結核病(Tuberculosis,TB)分子生物學診斷技術的不斷進步，以及臨床醫師對于非結核分枝桿菌肺病診斷意識的不斷提高，非結核分枝桿菌肺病(Non-tuberculous mycobacteria- pulmonary disease，NTM-PD)的發病率及診斷率逐年增加[1-3]。非結核分枝桿菌是指除外結核分枝桿菌復合群及麻風分枝桿菌的分枝桿菌總稱，超過20余種，包括：如鳥分枝桿菌、胞內分枝桿菌、戈登分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌及偶然分枝桿菌等20余種。NTM可感染人體各個組織及部位，感染肺部則診斷為NTM-PD，其臨床表現類似于肺結核病，臨床上長期被誤診為結核病[4]，在治療上與肺結核治療方案明顯不同，且多數NTM-PD易耐藥。通過高分辨CT(High resolution CT，HRCT)的影像學表現的分析，可為NTM-PD的診斷提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①NTM-PD組：選取2017年8月至2019年8月于我院住院進行實驗室檢查(經2次痰培養均為同一NTM致病菌及支氣管肺泡灌洗液中NTM培養陽性，且陽性度為以上)確診的非結核分枝桿菌肺病60例，并收集其HRCT資料。其中NTM-PD組的60例病例中，包括：胞內分枝桿菌15例(25%)；偶然分枝桿菌5例(8.33%)；鳥分枝桿菌6例(10%)；戈登分枝桿菌7例(11.67%)；龜/膿腫分枝桿菌20例(33.33%)；堪薩斯分枝桿菌5例(8.33%)；恥垢分枝桿菌1例(1.67%)；戈登、偶然分枝桿菌1例(1.67%)。其中男性34例，女性26例，平均年齡(44.28±10.58)歲。②TB-PD組：選取此階段于我院住院經實驗室檢查(經痰及灌洗液分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群及結核分枝桿菌核酸檢測陽性)確診的肺結核病患者91例，并收集其HRCT資料。其中在TB-PD組的91例病例中，男性46例，女性45例，平均年齡(47.41±9.31)歲。NTM-PD組與TB-PD組在年齡、性別上均差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①根據《中華人民共和國衛生行業標準——肺結核診斷》(中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會)確診的肺結核病及非結核分枝桿菌肺病的病例；②年齡18～75歲。

1.2 檢查方法 HRCT檢查使用GE公司Bright Speed Elite Select CT機，受檢者取仰臥位，頭先進,于深吸氣末屏氣時自肺尖至肺底方向行全肺軸位平掃，層厚5 mm，層間距5 mm，并進行層厚為1.25 mm HRCT肺重建。經兩名有經驗的影像科醫師進行評價，對兩組患者胸部HRCT的病灶形態及病變分布進行數據統計，將兩組所得數據進行統計學分析。

1.3 統計學方法 使用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，比較兩組之間的病變形態及病變分布；計數資料比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀比較 NTM-PD組與TB-PD組以咯血為主要臨床表現，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床癥狀比較[例(%)]

2.2 兩組HRCT影像學形態比較 NTM-PD組與TB-PD組在小葉中心性結節、播撒灶、薄壁空洞及支氣管擴張的HRCT影像學表現中存在差異，且差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組HRCT影像學形態比較[例(%)]

2.3 兩組病變受累部位比較 NTM-PD組與TB-PD組在右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段HRCT影像學表現中存在差異，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病變受累部位比較[例(%)]

2.4 兩組累及肺葉數量比較 NTM-PD組與TB-PD組在HRCT影像學表現病變分布累及多肺葉，存在差異，比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組累及肺葉數量比較[例(%)]

3 討 論

流行病學調查顯示NTM-PD的全球發病率及患病率逐年增加[1-3]?，F許多國內外文獻[5-7]表明其發現率增高的原因是隨著近年來全球醫學界對NTM-PD及肺結核病認識的不斷深入、臨床醫師對于NTM-PD診斷意識的不斷提高以及分子生物學診斷技術的不斷進步，故NTM-PD檢出率越來高[8-9]。

NTM-PD與肺結核病在臨床表現上缺乏特異性[10]，主要表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及全身中毒癥狀，以前對NTM-PD認識不足，常誤診為肺結核病，從而給予抗結核治療后癥狀無緩解，且易產生耐藥現象。雖然痰及灌洗液培養等檢查手段改進，但其方法不僅耗時較長，且對于醫療及實驗室水平均有較高要求。HRCT是早期檢查的重要手段，因此對NTM-PD與TB-PD在HRCT影像學上的表現差異性的分析顯得尤為重要[11]。

NTM肺部病變以肉芽腫性為主可累及細支氣管和大氣道，致氣道狹窄，并破壞氣道平滑肌，形成支氣管擴張。其中在NTM-PD組中52例有支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病史。導致這一結果的原因，可能是NTM-PD更易發生于本身具有肺部基礎疾病的免疫力低下人群。分析NTM-PD組中支氣管擴張部位有28例位于右肺中葉或左肺舌葉，其支氣管形態可見于柱狀及混合形態出現，且多為柱狀改變(26例)，擴張支氣管形態較規則。在非結核分枝桿菌肺病中右肺中葉支氣管擴張，較多以支氣管遠端管腔輕度擴張，管壁輕度增厚為表現。這與寧峻巖等[12-14]學者研究相符，考慮這原因可能與NTM-PD其本身好發于慢性支氣管炎、支氣管擴張疾病，且因常年誤診、耐藥使得病情遷延不愈，支氣管阻塞后肺內壓增高所致。而肺結核伴支氣管擴張，周圍多為纖維條索狀影，考慮與為病灶愈合后的纖維條索牽拉所致的擴張，管腔多變形[15]。故支氣管擴張的影像學表現在NTM-PD組及TB-PD組中存在差別，可提示臨床醫師NTM診斷的可能性。

NTM-PD組小葉中心性結節有34例(56.67%)，其比例遠低于TB-PD組69例(75.82%)。雖然NTM-PD從病理學上也是由類上皮細胞及淋巴細胞等形成的慢性肉芽腫性病變，但不像TB-PD那樣典型。結核支氣管播散的特征是小葉中心性結節(包括樹芽征)，同時大多數腺泡結節來源于小葉中心結節[16]。

NTM-PD空洞的形成可能為支氣管壁于周圍炎癥組織形成結節，支氣管壁壞死破潰，炎癥組織流出形成空洞，故NTM-PD的空洞多為薄壁空洞，其周圍常見支氣管擴張與引流支氣管，炎癥組織浸潤少見。而結核形成的空洞為干酪液化形成，并沿支氣管播散多為厚壁空洞，而支氣管擴張少見。

NTM-PD中的空洞周圍和對側肺野的支氣管散播灶并不明顯，故支氣管播散很難在NTM 肺病的肺內發生，但支氣管散播易發生于肺結核產生空洞或干酪性壞死后的周圍或其他肺野內。

研究表明NTM-PD組在右肺中葉及左肺舌葉的檢出率高于TB-PD組，這與姜聰明[17]研究相同，有學者[16]研究發現右肺中葉及左肺上葉舌段支氣管擴張的患者中，NTM檢出率進一步提高。故右肺中葉支氣管擴張對診斷NTM肺病有較重要的意義。且NTM-PD更易累及多肺葉，NTM-PD組累及3個及3個以上肺葉有38例(63.33%)，累及5個及5個以上肺段有46例(76.67%)。且本研究發現：NTM-PD組支氣管擴張在右肺中葉及左肺舌葉占全部部位的87.50%說明支氣管擴張更易發生于近肺門主支氣道處[18-19]。

綜上所述，在臨床工作中雖然NTM肺病的診斷仍然依賴于實驗室檢查，但通過本研究及其他文獻中可提示：當患者具有肺部基礎疾病，肺部影像學顯示病變位于多肺葉多肺段，HRCT中可見支氣管擴張等表現，且病變多位于右肺中葉及左肺舌葉時，需高度懷疑NTM肺病診斷。以便做到及早診斷、及早根據藥敏結果進行規范化治療。