急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者糖化血紅蛋白水平與其嚴(yán)重程度關(guān)系及對(duì)介入術(shù)預(yù)后評(píng)估價(jià)值

車奕宏，呂 晶，任琳子

(1.漢中市中心醫(yī)院心血管一科,陜西 漢中 723000;2.漢中市中心醫(yī)院心臟外科,陜西 漢中 723000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一組由心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的臨床綜合征，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，在最佳時(shí)機(jī)予以適應(yīng)病情的治療方案，極其重要[1]。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (Percutaneous coronary intervention,PCI)已趨于成熟，但術(shù)后主要心臟不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生率是影響患者預(yù)后的重要因素，尋找與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)指標(biāo)，用于評(píng)估介入術(shù)后預(yù)后，有助于指導(dǎo)圍術(shù)期治療。新近的一些研究表明，血糖代謝異常是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，罹患耐量異常、空腹血糖受損的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[2-3]。美國糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦糖化血紅蛋白(Hemoglobin,HbA1c)水平≥6.5%可診斷為糖尿病，HbA1c水平介于5.7%～6.4%可診斷為糖尿病前期[4]。由于HbA1c能有效反映機(jī)體近2～3個(gè)月的血糖代謝情況，且不受近期飲食、應(yīng)激、空腹等因素影響，易于臨床廣泛應(yīng)用，其水平是否與急性冠狀動(dòng)脈綜合征嚴(yán)重程度相關(guān)，不同的研究結(jié)論仍不一致[5-6]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)有關(guān)HbA1c水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的關(guān)系的研究較少，尤其缺乏大樣本、長期隨訪的研究。對(duì)此，本研究旨在分析入院HbA1c水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)介入術(shù)后預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年5月在我院接受PCI的182例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者作為研究對(duì)象，其中男132例，女50例；年齡45～79歲，平均(66.12±5.73)歲。根據(jù)入院HbA1c水平是否≥6.5%，分為HbA1c≥6.5%組(32例)和HbA1c<6.5%組(150例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③發(fā)病24 h內(nèi)，具有PCI術(shù)治療指征；④患者及(或)其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、肺等功能障礙，凝血功能異常、全身感染性疾病者；②患有其他嚴(yán)重的心臟病者；③入組前已接受溶栓治療者；④有PCI術(shù)治療史者。

1.2 治療方法 所有患者在入院診斷后，抽取外周靜脈血，離心分離血清，使用陽離子交換高效液相層析法檢測(cè)HbA1c水平，檢測(cè)儀器為日本TOSOH 公司的HLC-723G7糖化血紅蛋白定量分析儀；均予以臥床休息、密切監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)脂、降糖、抗血小板、抗凝等治療。行PCI術(shù)治療，術(shù)前頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；以Seldinger’s方法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療；術(shù)后使用注射用鹽酸替羅非班進(jìn)行抗凝治療；術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉5000 IU/次，每日2次，治療3～5 d；并進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg/d，口服氯吡格雷75 mg/d，治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 比較兩組一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病病程、高血壓病史、高脂血癥史、吸煙、飲酒)、入院HbA1c水平、術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果[病變支數(shù)(單支病變、雙支病變、三支病變)、靶血管(左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)、SYNTAX積分、Gensini評(píng)分]；其中SYNTAX 積分為0～22 分、23～32分、>32分的病變程度分別定義為輕度、中度、重度，將冠狀動(dòng)脈分為16個(gè)節(jié)段，按照每個(gè)病變累及的節(jié)段，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分[7]；Gensini評(píng)分為所有冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分的總和，每支冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，狹窄程度評(píng)分為1～32分，病變部位評(píng)分為0.5～5分[8]。以電話結(jié)合定期門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪，隨訪12個(gè)月，觀察心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等MACE發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病病程、高血壓病史、高血脂癥史、吸煙、飲酒上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 HbA1c≥6.5%組三支病變占比、SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分均高于HbA1c<6.5%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.263、0.274，P=0.000)。見圖1。

圖1 HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分的關(guān)系散點(diǎn)圖

2.4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析 經(jīng)單因素分析和多因素Logistic回歸分析，SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分、HbA1c均是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5 入院HbA1c水平預(yù)測(cè)介入術(shù)后MACE的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，HbA1c水平預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.912，明顯大于SYNTAX 積分的0.684和Gensini評(píng)分的0.653，經(jīng)Delong檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.361、2.584，P=0.042、0.040)。ROC曲線見圖2。

圖2 入院HbA1c水平預(yù)測(cè)介入術(shù)后MACE的ROC曲線

3 討 論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，血糖代謝異常是重要的發(fā)病機(jī)制之一。既往研究顯示，合并血糖代謝異常的冠心病患者病情較為隱匿，進(jìn)展較快，通過強(qiáng)化降糖治療能在一定程度上延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，減小MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。HbA1c是反映機(jī)體血糖長期控制效果的重要指標(biāo)，其可導(dǎo)致組織器官缺氧，產(chǎn)生氧自由基增多，觸發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，被認(rèn)為動(dòng)脈粥樣病變的主要病理基礎(chǔ)[10]。有研究顯示，HbA1c高水平表達(dá)伴隨著高血糖，亦可激活和聚集血小板，損傷冠狀動(dòng)脈，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。Ouchi等[12]研究顯示，HbA1c參與血管損傷的過程，有助于對(duì)心血管疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在本研究中，HbA1c≥6.5%組三支病變占比、SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分均高于HbA1c<6.5%組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與Zhang等[13]研究表明急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重的這一觀點(diǎn)相契合，提示HbA1c高水平表達(dá)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的病情更嚴(yán)重，這可能與HbA1c介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈狹窄、彌漫、鈣化等病理過程。

越來越多研究顯示，糖代謝異常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變程度較大，且病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，但具體作用尚未明確。SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分均已廣泛用于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，能在一定程度上反映患者預(yù)后[14]。本研究通過Pearson相關(guān)性分析，顯示急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者入院HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，提示在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，更高水平的HbA1c可能是病情嚴(yán)重的標(biāo)志。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮如下：①高血糖可損傷血管內(nèi)皮功能，活化血小板，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展；②高血糖誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)、冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致內(nèi)膜增生和狹窄；③糖基化終末產(chǎn)物可削弱機(jī)體的抗氧化能力，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進(jìn)而損傷冠狀動(dòng)脈壁[15-17]。因此，著力加強(qiáng)篩查急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的糖代謝異常情況，檢測(cè)HbA1c水平，有助于控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)治療策略的制定。值得注意的是，有研究顯示，HbA1c水平無法反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果不一致，這可能與兩項(xiàng)研究樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量不同有關(guān)。

對(duì)于行PCI術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，術(shù)后MACE是影響預(yù)后的重要因素，與存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接相關(guān)。糖代謝異常是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，提示HbA1c有望在預(yù)測(cè)PCI術(shù)后MACE上取得進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示HbA1c是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，預(yù)示著HbA1c水平升高的患者術(shù)后發(fā)生MACE的可能性增大，與田麗曉等[18]研究指出PCI術(shù)后發(fā)生MACE的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者入院HbA1c水平更高的這一觀點(diǎn)相符。Nomura等[19]研究顯示，糖代謝異常且未經(jīng)治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后存在更大的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，亦佐證了上述觀點(diǎn)。鑒于HbA1c水平是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者入院時(shí)使用最廣泛的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，檢測(cè)簡便、花費(fèi)少且結(jié)果穩(wěn)定可靠，易于觀察，用于預(yù)測(cè)術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無疑是一次創(chuàng)新、有益的嘗試。本研究通過ROC曲線分析，顯示HbA1c水平預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后發(fā)生MACE的效能較好，AUC高達(dá)0.912，與王歡歡等[20]的研究結(jié)果相符。究其原因，考慮在于糖代謝異常引起高血糖，可誘導(dǎo)細(xì)胞因子和炎癥因子表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，促使支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化，增加MACE發(fā)生。

綜上所述，入院HbA1c水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，預(yù)測(cè)介入術(shù)后發(fā)生MACE的效能較好，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。然而，本研究作為一項(xiàng)單中心研究，隨訪時(shí)間不長，未觀察患者隨訪期間HbA1c水平的波動(dòng)情況，有待日后改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，深入分析HbA1c與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，為指導(dǎo)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診治提供高級(jí)別證據(jù)支持。