三踝骨折小型后踝骨折塊不同處理方式的療效分析*

鄭 科，劉文祥，吳仁森，章杰斌

(安徽省第二人民醫院骨二科，安徽 合肥 230041)

踝關節骨折在下肢損傷中十分常見，而三踝關節骨折作為創傷較重的骨折，其預后對踝關節及患者的生活質量更有影響[1]。后內踝骨折應該被認為是后脛腓骨韌帶(PTFL)的骨性撕脫。有研究驗證后踝骨折能夠保持后脛腓韌帶的完整性；通過解剖復位后踝，后脛腓韌帶的骨解剖結構和長度及張力恢復，從而使下腓骨復位至脛骨的腓骨溝內，恢復踝關節穩定性[2]。

學者基本認同后踝骨折塊(PMF)較大會影響踝關節穩定[3]，從而需要內固定治療，而對較小后踝骨折塊(<25%關節面)時的處理存在不同意見[4-6]。不給予處理的主要原因是當關節面缺損小于2 mm時不影響踝關節功能和小的骨折塊不改變踝關節的穩定性[7]。但是也有許多研究已經確認后踝對于踝關節的固定及穩定起到非常重要的作用，也有報道通過解剖復位及固定小的后踝骨折塊來獲得更好的踝關節術后功能及遠期療效。本研究針對小型后踝骨折，尤其當涉及關節面小于25%時給予不同治療方式后的療效進行評估和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年12月至2020年12月收治的三踝骨折患者作為研究對象，納入標準：(1)骨折AO分型均在AO44B3.2/3、44C1.3、44C2.3、44C3.3之中；(2)后踝骨折塊涉及關節面小于25%。排除標準：(1)年齡小于18歲或大于70歲；(2)開放性踝關節骨折；(3)陳舊性踝關節骨折；(4)病理性骨折等。所有的納入患者經過2位評審員嚴格評審及評估后納入研究，最終共有60例患者納入。本研究獲得本院倫理委員會批準，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1分組與人口資料 隨機將這些患者分入兩組(A組和B組)；每組30例，對A組患者處理方式為將后踝骨折塊給予內固定治療(圖1A)，使用鋼板或者螺釘；B組患者后內踝骨塊不進行任何內固定治療，見圖1B。然后將對所有患者進行人口統計學分析，包括年齡、性別、體重指數(BMI)等。

A.后踝使用鋼板內固定治療；B.后踝未使用內固定治療。

1.2.2測量與圍手術期處理 首先給予所有的患者行踝關節正側位片及踝關節三維CT檢測，在三維CT的結果中，測量PMF占比(R)方法為選取矢狀面上的關節面最大處作為測量對象，涉及關節面的比例計算方法，R=B/(A+B)×100%。見圖2。

其次，對患者在術中給予外踝及內踝的方式上給予無明顯的差別處理，在完成骨折內固定后，均進行下脛腓韌帶穩定性的檢測，當下脛腓韌帶間隙大于4 mm時均判定為下脛腓不穩定，此時使用復位鉗復位下脛腓，并使用下脛腓螺釘固定。術后第2天均要求開始踝關節ROM的鍛煉，術后6周開始部分負重，術后8周以后開始完全負重。對所有的患者進行3、6個月隨訪，每次給予復查術后踝關節正側位X線片評估術后病情。選用踝足的美國骨科協會膝關節評分法(AAOS)及視覺模擬評分法(VAS)對所有患者進行功能及狀態評分。

2 結 果

2.1人口統計學分析 60例患者中男22例，女38例；平均年齡(43.8±15.6)歲；平均BMI(24.1±3.8)kg/m2；右側22例，左側38例；A組30例患者中男12例，平均年齡(43.6±13.7)歲，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2；B組30例患者中男10例，平均年齡(45.6±18.1)歲，平均BMI(24.7±4.3)kg/m2，兩組比較，差異均無統計學意義(P=0.71、0.41)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2測量結果與手術處理 對后踝骨折塊進行測量統計后，A組R值平均為(15.6±3.7)%，骨折塊長度平均(7.31±1.78)mm，關節面平均塌陷高度為(1.6±1.1)mm，B組R值平均為(13.9±4.4)%，骨折塊長度平均(522.00±1.19)mm，關節面平均塌陷高度為(1.3±0.7)mm。使用下脛腓拉力螺釘的數目，分別為9例和24例。見表2。外踝的處理結果為鋼板51例，張力帶9例；內踝的治療有55例空心螺釘；5例鋼板。同時PMF有21例使用鋼板，7例從后方拉力螺釘，2例前方拉力螺釘。

表2 兩組指標測量結果

2.3隨訪與功能評分 對所有患者半年后的隨訪并進行關節功能評分等，A組的AAOS評分為(94.1±7.7)分，VAS評分平均(0.9±2.0)分，B組AAOS評分為(82.7±8.5)分，VAS評分為(1.2±2.6)分，兩組比較，差異均有統計學意義(P=0.029、0.016)。見表3。

表3 兩組AAOS和VAS評分比較分)

3 討 論

有研究已經證實，后踝骨折對預后關節功能影響較大，但是缺乏統一的標準來指導是否使用內固定或其他治療方式[8]。盡管有學者提示，當后踝骨折塊較小時不影響預后，無需處理[9-10]，但更多的研究認為后踝骨折塊盡管很小，但其解剖復位能夠增加關節骨和韌帶的穩定性[11]。本研究探討及比較小型后踝骨折塊采用不同的治療方式半年后的患者療效，給如何治療提供參考。

KANG等[12]在研究中對比了62例患者對PFM小于25%關節面的后踝骨折進行螺釘或者非螺釘固定后的治療結果，得出通過PFM的固定能夠提高踝關節的愈合并且增加踝關節的穩定，盡管傳統方式對于踝關節骨折的治療為切開內固定治療，使用鋼板或者螺釘存在爭議。O′CONNOR等[13]對27例患者分別使用螺釘或者鋼板不同治療后隨訪3～4年，發現后踝骨折使用鋼板內固定治療效果優于螺釘。這與本研究有相似之處，作者選擇大部分的骨折使用鋼板和螺釘固定，更有利于關節功能的恢復。

以前的研究主要集中在距骨的半脫位和踝關節面的影響上，總結當PMF大于25%應給予內固定治療，認為PMF小于25%，踝關節活動時對脛骨關節面的影響較小，但是PMF影響距骨的后側活動及關節的活動穩定性[14-16]。盡管有報道闡述對PMF的內固定會影響踝關節的早期活動度及早期負重，從而影響臨床療效，但本研究在這里假設早期內固定能夠促進早期負重及關節活動度的恢復。排除25%的界限，作者建議如果需要手術，可以通過內固定PMF，早期ROM康復及早期負重來恢復關節的穩定性，因為后踝的穩定性主要不是依靠關節面而是內外側的韌帶。許多術者忽略PMF主要是其認為當切開復位外踝骨折的時候，后脛腓韌帶松弛后PMF能夠自動復位[17]。在PMF保守治療時，盡管外固定能夠使PMF骨折塊復位一段時間，但是在早期的愈合階段，預防踝關節旋轉是很重要的。PMF的不固定或者復位不良，可能導致遠期后外踝的不穩定及腓骨的半脫位。

許多研究下脛腓聯合螺釘的使用率及預后，但是對于PMF小于25%的報道很少，本文同時對小的PMF下是否使用脛腓螺釘也進行了評估[18]。BAUMBACH等[19]對比分析PMF的3種治療方法，在未經治療的PMF患者中，有63%的患者需要進行下脛腓聯合固定，在采用經皮螺釘固定的患者中有61%，采用切開鋼板內固定的患者僅25%[19]。從本研究中可以看出，當PMF給予固定后，下脛腓螺釘使用頻率下降，可以看出其能夠增加下脛腓的穩定性，同時降低下脛腓其他韌帶損傷的概率。

通過對比對PMF的內固定和非內固定治療后的臨療效，當對內踝骨折塊小于關節面25%進行骨內固定時，臨床和預后功能有顯著改善。固定PMF同時能夠降低下脛腓螺釘的使用率。當然本研究也有部分局限性：首先，此研究的樣本量不大，并且隨訪的時間不夠長，需要更進一步的隨訪；其次，不同手術醫生在面對不同骨折塊及術中處理的方式也不盡相同，從而增加本研究的混雜因素；最后，不同受傷機制及暴力大小和軟組織條件等因素也是影響骨折愈合必要參考。本研究的優勢在于其嚴格的限制性納入標準，僅研究PMF小于25%的三踝骨折，并根據CT成像更能準確評估PM骨折特征及大小。