經皮微創手術與傳統開放手術治療胸腰段脊柱骨折的效果比較

陳觀華 黃志勇（通信作者） 何平 胡志琦

524005 南部戰區海軍第一醫院，廣東湛江

隨著社會經濟的飛速發展，人們的交通出行方式更加豐富，但與此同時也提高了交通事故的發生率。交通事故后，骨折往往會發生，其中較為常見的類型是脊柱骨折。脊柱骨折多為胸腰段骨折，且合并脊髓和神經損傷的患者較多，需在確診后及時給予手術治療，預防嚴重并發癥的發生，保證患者生命安全，改善預后[1]。手術治療胸腰段脊柱骨折患者時，傳統開放手術為以往常用術式，手術效果較好，但創傷性較大，使患者術后康復受到一定的影響[2]。另外，手術對患者造成的生理應激、心理應激都比較大，患者術后精神壓力大，容易出現負性情緒，生活質量下降。近年隨著微創技術水平的不斷提升，臨床開始廣泛采用微創手術治療胸腰段脊柱骨折，具有確切的療效[3]。脊柱骨折的臨床手術方案應用時，針對不同的病例和骨折類型，需要選擇不同的術式，臨床上對于傳統手術與微創手術的使用與安全性一直沒有形成一致認識，存在爭議。為進一步對比傳統開放手術與微創手術治療胸腰段脊柱骨折的療效，本研究以本院此疾病患者為研究對象，分組采用這兩種術式治療，觀察治療效果，供臨床參考。

資料與方法

2018年1月-2020年1月收治胸腰段脊柱骨折患者30 例，按不同手術方式分為開放組與微創組，各15 例。開放組中，男8 例，女6 例；年齡23～75 歲，平均（52.7±3.5）歲；骨折位置：T5～1212例，L1～43例；致傷原因：交通事故傷7 例，墜落傷5 例，壓傷3例；爆裂型骨折10例，純屈曲壓縮型骨折4例，骨折脫位型1例。微創組中，男10例，女5例；年齡25～78 歲，平均（52.9±3.2）歲；骨折位置：T5～1211 例，L1～44 例；致傷原因：交通事故傷8 例，墜落傷4 例，壓傷3 例；爆裂型骨折10 例，純屈曲壓縮型骨折3例，骨折脫位型2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經CT、X 線等檢查確診為胸腰段脊柱骨折；②新鮮骨折；③未伴有脊髓壓迫或神經損傷；④患者均簽署知情同意書。

排除標準：①存在手術禁忌證；②骨折為病理性、骨質疏松性；③全身嚴重感染；④凝血功能異常；⑤重要臟器功能伴嚴重障礙。

方法：①開放組給予傳統開放手術治療：手術前對患者進行綜合、完善的身體檢查，確保患者身體狀況、心理狀態等均滿足手術要求。并對患者、家屬做手術宣教，介紹手術類型、具體操作、風險、費用等，征得患者同意。全身麻醉、氣管插管，手術體位為俯臥位，切口位置是胸腰椎后正中，切口長度12 cm，充分暴露傷椎，并暴露傷椎上一椎體和下一椎體，C 型臂X線機透視下，將椎弓根螺釘固定點確定，先在傷椎上一椎體、傷椎下一椎體中置入椎弓根螺釘，接著用連接棒連接這兩根椎弓根螺釘，近端、遠端椎弓根撐開，使傷椎高度恢復，透視滿意后將螺釘固定，傷口徹底沖洗、引流后，引流管常規放置，確認不存在異常后將切口縫合。②微創組給予經皮微創手術治療：麻醉方式及體位與對照組相同；患者體位擺好后要騰空腹部，C型臂X線機透視下，確定螺釘進入位置、進入方向、進入角度，在骨折節段的上一節段皮膚處、下一節段皮膚處做好標記，在椎體后緣前方0.5～1.0 cm 位置置入穿刺針，拔除內芯，置入導絲，利用導絲一次導入擴大器和保護套，向椎體擰入椎弓根螺釘，內固定情況利用C 型臂X線機透視確認，安裝置棒器，固定棒通過皮下肌肉組織置入椎弓根螺釘尾槽內，將螺帽擰緊，再在C型臂X線機透視下實施撐開復位操作，利用撐開器進行，待傷椎高度恢復后，關閉切口。術后，兩組抗生素治療均常規開展，定時換藥，并指導患者于早期開展功能鍛煉。

觀察指標：比較兩組患者手術相關指標水平及手術前后椎體結構情況。相關指標包括手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。椎體結構情況包括傷椎前緣高度、后凸Cobb'角、矢狀面指數。

統計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術相關指標水平比較：微創組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均顯著低于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標水平比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標水平比較（±s）

注：與開放組相比，*P＜0.05

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后下床活動時間（d） 住院時間（d）微創組 15 44.2±6.5* 78.5±8.5* 1.4±0.8* 8.1±0.7*開放組 15 57.1±11.3 137.3±26.7 4.4±1.2 15.3±0.5

兩組患者手術前后椎體結構比較：兩組術后3個月傷椎前緣高度、矢狀面指數均高于術前，后凸Cobb'角低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組術前、術后3個月椎體結構比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后椎體結構比較（±s）

表2 兩組患者手術前后椎體結構比較（±s）

注：與術前相比，*P＜0.05

組別 n 傷椎前緣高度（%） 后凸Cobb'角（°） 矢狀面指數（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后微創組 15 61.4±7.6 90.3±6.2* 16.3±3.5 4.4±1.4* 65.1±10.2 90.2±13.6*開放組 15 61.8±7.5 90.8±6.7* 16.5±3.6 4.5±1.2* 65.2±10.4 90.8±12.7*

討 論

從解剖位置看，胸腰段脊柱位于胸腰椎生理弧度交會處，一旦受到外力，骨折容易發生[4]。胸腰段脊柱發生骨折后，腫脹、疼痛、脊柱畸形等情況會明顯存在，使患者正常活動受限，甚至生命安全受到威脅。研究指出，胸腰段脊柱患者TLIGS評分超過5分時，內固定手術早期開展后可使脊柱畸形得到快速的矯正，且能重建脊柱解剖結構，利于恢復生理功能[5]。

以往，臨床主要采用傳統開放椎弓根釘內固定術治療，治療后脊柱正常的生理彎曲、椎體高度均能有效恢復，使脊髓神經受到的壓迫解除，促進腰痛癥狀減輕，但該術式有較長的切口，手術視野的充分顯露需廣泛剝離椎旁肌，增加了手術創傷性[6]；同時，椎旁肌組織在術中的牽拉時間比較長，使出血量增加，神經容易受到損傷，導致背部肌肉失去神經營養，引發各種后遺癥，如肌力降低、肌肉疼痛，使患者生活質量受到嚴重影響[7]。傳統手術方案雖然在一定程度可以改善患者骨折斷端的連續性中斷問題，并對骨折進行復位，減輕疼痛。但是傳統手術對患者造成手術創傷比較大，術后康復效果不理想，患者需要長時間康復，活動受限，對生活影響比較大。另外，老年群體發生脊柱骨折的概率高，且對手術耐受力差，傳統手術的風險高，部分老年患者罹患多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，均會影響手術的康復，對整體的手術治療效果造成不利影響。

近年來，隨著醫學技術和微創技術的不斷發展，胸腰段脊柱骨折治療中開始采用經皮微創椎弓根內固定術治療，相比于傳統開放手術，其主要具備以下幾方面的優勢[8-10]：①切口較小，手術操作在C 型臂X線機透視下進行，可準確掌握進針深度和角度，還可最大限度減少周圍組織的剝離程度，使脊柱后方肌肉、韌帶的穩定性得以保留，讓脊柱軟組織維持在平衡狀態，避免損傷脊柱功能，預防術后發生肌肉纖維化；②術前，選擇椎弓根釘進針區域時，可利用C 型臂X線機透視避開主要支配血管神經，有效減少術中出血量，同時也保證手術視野清晰，避免血管神經被損傷，使術后腰背痛等后遺癥的發生風險降低，促進患者生活質量的提升；③固定方式采取跨傷椎的方式，即利用傷椎上一椎體和下一椎體連接椎弓根螺釘的方式，傷椎可被連接棒撐開后頂住，使傷椎高度及穩定性得到有效的維持，避免后凸的發生；④固定經4釘進行，使椎間固定點間的距離縮短，椎釘棒越短越有利于恢復脊柱的生物力學性能，將術后椎間隙塌陷的發生可能有效降低。本研究結果顯示，微創組與開放組術后3 個月的傷椎前緣高度、后凸Cobb'角、矢狀面指數均明顯優于術前，但兩組術前、術后3個月的觀察結果均無明顯差異，說明經皮微創手術與傳統開放手術治療胸腰段脊柱骨折時均能獲得良好的療效；但微創組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間顯著低于開放組，提示經皮微創手術能明顯減輕手術創傷，減少術中出血量，利于患者術后康復。微創組手術切口小，出血量相應減少，并縮短了手術過程中的操作時間，使得整體手術時間縮短，減少患者暴露時間，降低感染風險。同時，微創手術對于胸腰段脊柱骨折患者的骨折斷端固定良好、穩定，術后不容易再次移位，有助于患者骨折斷端愈合。與傳統手術相比，經皮微創手術的優勢十分明顯，不僅可以簡化手術流程，減少對患者造成的手術創傷，而且可以獲得更好的手術治療效果，患者術后整體的愈合情況更好，且恢復快，具有很高的手術價值，應該在臨床上治療胸腰段脊柱骨折患者中推廣使用。

綜上所述，胸腰段脊柱骨折治療時，傳統開放手術與經皮微創手術的效果均較為理想，但經皮微創手術具有創傷小、術后可快速恢復的優勢，可作為首選術式。