產(chǎn)后尿潴留中不同尿管留置方式的臨床效果觀察

羅平 季曉菲

361000 廈門市婦幼保健院產(chǎn)前診斷科，福建廈門

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h以上不能自動排尿，而且膀胱脹滿，或不能完全排盡（指盡力排尿后，膀胱內(nèi)殘余尿≥100 mL），發(fā)生率可高達5.5%，嚴重危害產(chǎn)婦的身心健康[1]，它的發(fā)生是由于分娩前及分娩過程中子宮壓迫膀胱，膀胱水腫，神經(jīng)麻痹，膀胱收縮力減退；產(chǎn)后胎兒娩出后盆腔內(nèi)腹壓驟降，引起盆腔內(nèi)淤血；加上產(chǎn)程因素，如產(chǎn)程過長，體力大量消耗，全身乏力，肌張力減退，而導(dǎo)致的排尿困難。另一方面產(chǎn)后側(cè)切或裂傷傷口疼痛及會陰胎頭壓迫腫脹導(dǎo)致疼痛，疼痛刺激導(dǎo)致排尿困難所致尿潴留，給產(chǎn)婦帶來痛苦。此外，產(chǎn)后尿潴留影響產(chǎn)后子宮恢復(fù)，膨脹過度的膀胱會影響子宮收縮，從而造成產(chǎn)后出血，同時造成逼尿肌損傷和泌尿系感染，嚴重者會造成膀胱破裂和腎衰竭[2]。目前治療產(chǎn)后尿潴留方法很多，如經(jīng)產(chǎn)后尿潴留經(jīng)聽流水聲、膀胱熱敷按摩、新斯的明肌內(nèi)注射或穴位注射、膀胱射頻電療、甘油灌腸劑灌腸、會陰熱水熏蒸或溫水坐浴、針灸治療及止痛藥處理后，仍然排尿困難，則尿管留置是最終治療尿潴留的最佳解決方案。臨床觀察中，常規(guī)留置尿管方法：第1天長期開放，第2天及第3天夾管2 d，鍛煉膀胱功能，相對來說，患者反復(fù)插尿管的概率較大，患者痛苦萬分，反復(fù)插尿管有可能導(dǎo)致膀胱麻痹，且增加泌尿系統(tǒng)感染的概率等[2]。為研究留置尿管最佳方法避免反復(fù)插尿管，從2016年1月開始，對陰道試產(chǎn)分娩產(chǎn)后尿潴留的患者進行隨機分組，一組是尿管持續(xù)性開放組，另一組是尿管間歇性開放組，對兩組方式進行對照分析，探討留置尿管持續(xù)性開放與間歇性開放對自然分娩中尿潴留排尿效果的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2021年1月收治出現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留的產(chǎn)婦126例，均使用聽流水聲、膀胱區(qū)熱敷按摩、新斯的明肌內(nèi)注射或穴位注射、熱水熏蒸、甘油灌腸劑灌腸、止痛藥后，產(chǎn)婦仍小便解出困難或不暢，給予留置尿管處理；隨機分為試驗組67例和對照組59例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲） 孕齡（d） 第一產(chǎn)程（min） 第二產(chǎn)程（min） 新生兒體重（g）試驗組 67 28.0±3.5 274.7±8.8 6.2±1.8 28.1±7.7 3 194±433對照組 59 28.9±3.0 275.5±6.2 6.9±2.0 27.9±7.6 3 116±334 P 0.15 0.49 0.316 0.432 0.26

方法：試驗組選擇長期開放尿管；對照組選擇尿管定時夾閉。試驗組導(dǎo)尿留置尿管后，尿管長期開放48 h后直接拔除尿管，產(chǎn)婦小便解出順暢，治療有效率100%。對照組導(dǎo)尿留置尿管后，尿管開放24 h，24～48 h采取白天2 h夾閉，48～72 h采取白天4 h 夾管，夜間均長期開放，尿管留置72 h 后直接拔除，夾閉尿管期間囑其多飲水，使膀胱充盈，有尿意感隨時開放尿管約10 min，使膀胱空虛后夾閉尿管，產(chǎn)婦小便仍解出困難2例，殘余尿B超提示殘余尿＞100 mL。

觀察指標：比較兩組產(chǎn)婦排尿效果。

療效判定標準：①排尿成功：拔出尿管后觀察排尿情況，可自主排尿且很快很順暢，無淋漓不盡感；②誘導(dǎo)排尿成功：需按摩下腹部、聽水流聲、溫水坐浴等不同方式誘導(dǎo)排尿；③排尿失?。喊纬瞿蚬軣o法自解小便，且經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，需重新插尿管；④尿潴留B超聲診斷標準：經(jīng)超聲測量膀胱殘余尿≥100 mL。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者排尿效果比較：試驗組自然排尿率顯著高于對照組，誘導(dǎo)排尿組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尿管復(fù)插率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種留置尿管方法的療效比較[n（%）]

討 論

尿潴留可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。急性尿潴留又稱為完全性尿潴留，臨床癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)生的短時間膀胱充盈，尿意急迫而不能自行排出，體征是下腹脹滿并膨隆，在觸診和叩診膀胱區(qū)時有尿意。慢性尿潴留又稱為部分性尿潴留，起病緩慢，患者可無明顯癥狀，但通過體檢或出現(xiàn)其他并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)后尿潴留一般是急性尿潴留，其是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，一般情況下，產(chǎn)婦分娩后4～6 h能自解小便，倘若產(chǎn)后出現(xiàn)尿痛、淋漓不盡、排尿困難時，均會導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留[3]。產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的主要原因常見于以下幾個方面[4]：①產(chǎn)時產(chǎn)后急性尿潴留未能及時處理，從而影響膀胱的化學(xué)感受器及壓力感受器，導(dǎo)致排尿反射消失；②孕中晚期膀胱緊張度下降，產(chǎn)后腹肌緊張度下降，從而導(dǎo)致膀胱逼尿肌無力；③會陰切口及周圍軟組織損傷疼痛刺激，引起尿道括約肌痙攣；④分娩過程產(chǎn)程中，尤其是進入活躍期后，胎先露持續(xù)壓迫膀胱后壁，膀胱三角區(qū)黏膜充血水腫，促進膀胱平滑肌收縮功能暫時障礙，難以排尿；⑤在分娩鎮(zhèn)痛時用麻醉等使支配膀胱的神經(jīng)受到影響，恢復(fù)時間長短不一，導(dǎo)致興奮不協(xié)調(diào)；⑥精神緊張等；⑦部分產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱位置與子宮形成折角明顯，也是導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的一個方面。

如產(chǎn)婦仍不能自行排尿或排尿不暢，查體可觸及宮底高于臍上，子宮輪廓不清，膀胱區(qū)充盈，叩診濁音，產(chǎn)后尿潴留還會影響子宮收縮導(dǎo)致陰道出血多，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后出血，給產(chǎn)婦帶來痛苦。醫(yī)護人員必須仔細觀察、做好宣教，消除產(chǎn)婦緊張情緒，及時幫助產(chǎn)婦順利排出第1 次小便，避免產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。誘導(dǎo)產(chǎn)婦排尿方法有很多，如聽流水聲、膀胱熱敷按摩、新斯的明肌肉注射或穴位注射、膀胱射頻電療、針灸理療、甘油灌腸劑灌腸、會陰熱水熏蒸或溫水坐浴、止痛藥等，如小便仍解出不暢或困難，可考慮留置尿管，使膀胱肌充分休息，消除因產(chǎn)前產(chǎn)時胎頭長時間壓迫導(dǎo)致的水腫，使膀胱恢復(fù)功能[5-6]。但留置尿管是一項侵入性操作，伴隨感染的風(fēng)險，反復(fù)盲目地置管，容易導(dǎo)致尿道損傷甚至假道形成，延長留置時間，延長住院時間，激發(fā)尿路感染，增加了后期處理的復(fù)雜性。

留置尿管臨床觀察發(fā)現(xiàn)[7]，留置尿管長期開放48 h后拔除尿管與尿管長期開放24 h后尿管定時夾閉、膀胱功能鍛煉后拔除尿管對比，留置尿管長期開放48 h治療產(chǎn)后尿潴留更有效，如膀胱充血水腫明顯，尿管留置24 h膀胱水腫未完全消退，又開始定時尿管夾閉鍛煉膀胱功能，更會加重膀胱損傷，不利于膀胱功能恢復(fù)，拔除尿管后部分產(chǎn)婦仍不能自行排尿或排尿不盡，需再次尿管留置，會進一步加重產(chǎn)婦心理負擔，且導(dǎo)致尿道損傷。留置尿管長期開放時間48 h后可拔除尿管，而尿管定時夾閉需留置尿管時間72 h后可拔除尿管，兩者對比，尿管長期開放時間留置時間短，減少了尿道感染機會。留置尿管期間注意囑產(chǎn)婦多飲水，沖洗尿道，預(yù)防尿道感染。

拔除尿管前關(guān)注患者有無尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征、發(fā)熱等主訴，拔管前復(fù)查尿常規(guī)，注意中段尿有無尿白細胞，如有尿路感染征，建議尿路感染治愈后再拔除尿管。如尿路感染未完全治愈，炎癥使膀胱功能未能達到恢復(fù)，有可能會再次出現(xiàn)尿潴留，需再次復(fù)插尿管，這樣會更增加尿路損傷及尿路感染。排除尿路感染后，夾閉尿管，囑患者大量飲水，自覺有尿意感時，放出尿液300～500 mL，觀察2～3 次，才可拔除尿管。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這樣觀察，基本都可以自主排尿[8]。拔除尿管自主排尿后彩超復(fù)查殘余尿，如彩超仍有少量的尿液（100～300 mL），均可以配合針灸理療達到尿液排凈的目的。這里要注意的是：拔除尿管前夾閉尿管，大量飲水后，有點尿意感就放出尿液，觀察膀胱潴留尿量，進一步判斷膀胱恢復(fù)功能。不可以尿意感很明顯甚至尿憋感很明顯時再放尿觀察膀胱潴留尿量，否則觀察不到膀胱有功能時可以儲存的尿量是多少，不利于觀察膀胱功能恢復(fù)情況。

產(chǎn)后針對部分產(chǎn)婦膀胱與子宮形成折角明顯，產(chǎn)后子宮縮小，折角仍比較明顯，膀胱水腫也因子宮壓迫更明顯，導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留，需要留置尿管，尿管長期開放可減輕膀胱水腫，等膀胱水腫充分消退后，改善膀胱與子宮形成的折角，再拔除尿管，達到治療產(chǎn)后尿潴留的目的。

因此，正常分娩過程中，胎先露長時間壓迫及排空膀胱不及時，以及產(chǎn)后會陰傷口疼痛不適，均可導(dǎo)致部分產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生尿潴留[9-10]。產(chǎn)后尿潴留不僅增加產(chǎn)婦痛苦，影響子宮收縮，而且不利于產(chǎn)婦乳汁分泌，影響母乳喂養(yǎng)成功。積極有效的產(chǎn)后指導(dǎo)對產(chǎn)后尿潴預(yù)防意義重大，而留置尿管是解決尿潴留的重要方法之一。留置尿管的傳統(tǒng)做法是導(dǎo)尿后留置尿管且按時夾閉，但其復(fù)插率高，因此近幾年來對我科部分產(chǎn)婦留置導(dǎo)尿方式選擇持續(xù)性開放，分析發(fā)現(xiàn)，后者恢復(fù)自然排尿概率高，且再次置管率低。尿潴留影響膀胱的化學(xué)感受器及壓力感受器，使膀胱失去正常功能，而持續(xù)性開放尿管，使膀胱水腫消失，膀胱與子宮折角改變，恢復(fù)膀胱的膀胱緊張度和感受性，從而使膀胱肌功能恢復(fù)。因此，建議采取持續(xù)開放的留置尿管方式解決正常分娩尿潴留現(xiàn)象，給產(chǎn)婦減輕痛苦。