脂肪乳劑使用劑量對極低出生體重兒體格增長及安全性的影響

郭丹苗 余兆聰 梁藹堅 慕容三群

526000 廣東省肇慶市高要區人民醫院兒科，廣東肇慶

據統計，我國早產兒出生率約為10%，其中極低出生體重兒（VLBWI）占比較高[1]。隨著輔助生育相關醫療技術的不斷發展及人們經濟水平的提高，VLBWI 出生率也逐年升高[2]。VLBWI在母體內營養儲備不足，胃腸道發育先天不足，消化功能異常，經口腔喂養無法正常吸收，容易出現發育遲緩等異常表現[3]，因此VLBWI 在出生早期需要靜脈營養（PN）來促進生長發育。靜脈營養素有氨基酸、維生素、脂肪乳劑等，其中脂肪乳劑是一種非碳水化合物的能量，能有效預防早產兒體內必需脂肪酸的缺乏[4]。脂肪乳劑作為一種重要的營養制劑，廣泛應用于新生兒特別是早產兒的腸外營養。本文旨在比較不同脂肪乳劑在組成、結構等方面的差異，探討不同脂肪乳劑在新生兒中的適用性、安全性及不良反應，并對脂肪乳劑穩定性影響因素進行綜述，以期為臨床更合理地使用脂肪乳劑提供參考。現本文分析不同脂肪乳劑使用劑量對VLBWI體格增長及安全性的影響，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2020年12月 收 治VLBWI 患 兒100例，隨機分為兩組，各50例。觀察組男23例，女27例；胎齡28～33周，平均（31.27±1.68）周。對照組男26 例，女24 例；胎齡28～34 周，平均（31.63±1.12）周。所有患兒均在出生后24 h內住院，兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①胎齡不足35 周；②無凝血功能障礙；③出生體重為1～1.49 kg；④患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①脂肪代謝異常；②先天畸形及遺傳病；③產前宮腔感染或羊水重度污染。

方法：兩組均于出生24 h內給予氨基酸和葡萄糖，其中氨基酸初始劑量從1 g/（kg·d）遞增到3.0 g/（kg·d），葡萄糖濃度則由100 g/L 遞增到125 g/L，每日輸注時間＞16 h。同時予以鼻飼奶，優先母乳喂養，無母乳情況下則由VLBWI專用奶粉替代。①觀察組出生24 h內給予多種油脂肪乳注射液，初始劑量為1 g/（kg·d），之后每天以1 g/（kg·d）遞增。②對照組出生24 h 內給予多種油脂肪乳注射液，初始劑量為0.5 g/（kg·d），之后每天以0.5 g/（kg·d）遞增，兩組最大劑量均為3 g/（kg·d）。并 在幼兒出生7 d 內 進行血甘油三酯水平檢測，當其水平在2.27～2.81 mmol/L 時，脂肪乳減少1 g/（kg·d）；甘油三酯2.82～3.38 mmol/L時，脂肪乳減少1.5 g/（kg·d）；甘油三酯超出3.39 mmol/L時，脂肪乳給予0.5 g/（kg·d）即可。當其胃腸道喂養熱卡達到268.36 kJ/（kg·d）時停止PN，若見病理性黃疸，還需根據實際情況采取光療措施。

觀察指標：比較兩組患兒體重增長情況、出生7 d內血甘油三酯水平及并發癥發生率。體重增長指標包括體重日增量、體重下降最大值及出院時體重。并發癥包括壞死性小腸結腸炎（NEC）、支氣管肺發育不良（BPD）、宮外發育遲緩（EUGR）、胃腸外營養相關性膽汁淤積（PNAC）及院內感染等。

統計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患兒不同時段血甘油三酯水平比較：兩組出生后前6 d血甘油三酯水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組出生第7天血甘油三酯水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒不同時段血甘油三酯水平比較（±s，mmol/L）

時間 觀察組（n=50） 對照組（n=50） t P第1天 0.31±0.13 0.28±0.19 0.921 0.359第2天 0.28±0.12 0.24±0.14 1.534 0.128第3天 0.26±0.15 0.27±0.17 0.312 0.756第4天 0.27±0.17 0.28±0.18 0.286 0.776第5天 0.25±0.14 0.26±0.19 0.230 0.765第6天 0.25±0.18 0.27±0.18 0.556 0.580第7天 0.20±0.11 0.26±0.15 2.281 0.025

兩組患兒體重增長情況比較：觀察組體質日增量大于對照組，下降最大值小于對照組，出院時體重大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒體重增長情況比較（±s）

表2 兩組患兒體重增長情況比較（±s）

組別 n 體重日增量[g/（kg·d）] 體重下降最大值（g） 出院時體重（g）觀察組 50 17.57±2.83 87.57±29.53 2.57±0.53對照組 50 14.48±2.77 105.42±32.97 1.98±0.27 t 5.517 2.852 7.014 P＜0.001 0.005 ＜0.001

兩組患兒并發癥發生率比較：兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生率比較[n（%）]

討 論

隨著圍生醫學技術的提高，住院早產兒尤其是極低和超低出生體重兒的比例和數量逐年增加。但由于早產兒本身的特點，在生命的早期需要PN 支持，PN 的應用使VLBWI 和超低出生體重兒在無法耐受腸內喂養的情況下獲得暫時的營養支持，對提高早產兒存活率、改善預后發揮重要的作用。脂肪乳劑是PN 的重要組成部分，是重要的供能物質，同時提供必須脂肪酸，現主要闡述脂肪乳劑的合理使用。

胎兒生長發育所需的骨礦物質積累大多數來源于孕晚期，尤其是胎齡32～36 周，如果營養供給不充分，會對后期生長發育及智力水平造成不可逆影響，VLBWI 出生后，其胃腸道功能仍未發育成熟限制了營養全面攝入，適宜的能量需同時滿足機體的能量消耗及生長發育，因此如何早期提供充足的腸外營養對VLBWI 的中樞神經系統發育及遠期預后是臨床的關注熱點[5]。VLBWI是指出生體重≤1 500 g、胎齡＜33周的早產兒[1]。近年，隨著NICU 的技術不斷成熟，早產兒特別是VLBW的存活率明顯提高。由于VLBW胃腸道功能不成熟，有效的吸吮和吞咽功能到34～36 周才能成熟，喂養困難。以往因擔心早期胃腸喂養會導致壞死性小腸結腸炎（NEC）而推遲胃腸喂養，或早期按新生兒常規給足量鼻飼喂養均極易出現胃腸不耐受或導致NEC 發生，嚴重影響患兒的體格發育。PN 因無須消化吸收功能完特點被廣泛應用于早產兒出生早期的營養支持和治療，有效避免VLBWI出生后早期因無吮吸能力（或吮吸能力較弱）、消化系統不成熟、免疫功能低下等導致的喂養困難，對促進VLBWI 生長發育意義重大[6]。脂肪乳劑是PN 十分重要的一部分，是重要的供能物質之一，還能給早產兒提供促進中樞神經系統發育的必需脂肪酸，尤其是含有長鏈脂肪酸的脂肪乳劑，不干擾機體膽紅素代謝，因而對VLBWI 的肝功能影響甚微，有利于機體蛋白質的合成。

本研究采用的脂肪乳劑的功能特點包括能為VLBWI提供必需脂肪酸，并且1 g的脂肪乳劑提供約9 kcal的能量，減輕VLBWI的血容量負擔；此外，即使機體處于應激狀態下仍有助于蛋白質的合成，且不會增加VLBWI 的肺呼吸和肝代謝的負擔。相關研究表明[7]，VLBWI 免疫系統發育不成熟，功能未完善，出生早期如果大量使用脂肪乳劑，不但會使中性粒細胞對病原體的趨化及吞噬作用減弱，導致患兒較容易發生凝固酶陰性金黃色葡萄球菌、膿毒癥等感染性疾病；還有可能因為脂肪酸競爭結合清蛋白，對膽紅素的正常代謝造成不利影響，引發核黃疸。另一項研究則顯示[8]，出生后即予以PN，對VLBWI 生長發育有積極作用，不會產生脂肪乳不耐受現象，且更高劑量脂肪乳可改善出生后體重下降情況，使患兒更快恢復出生體重，但目前對于脂肪乳劑的最佳使用劑量暫無明確定論。本次研究對兩組使用不同劑量脂肪乳劑，觀察組、對照組初始劑量分別為1 g/（kg·d）、0.5 g/（kg·d），且兩組以不同速度逐漸增至3 g/（kg·d），結果顯示，脂肪乳使用劑量更高的觀察組體重增長情況優于對照組，表明高劑量脂肪乳更能促進VLBWI體格增長。

此外，高甘油三酯血癥是VLBWI進行PN后的常見并發癥，當其體內血甘油三酯水平超過2.26 mmol/L時則代表脂肪乳不耐受。故本研究統計VLBWI 出生后1～7 d的血甘油三酯水平，在本次結果中，兩組血甘油三酯均處于正常水平，且觀察組出生第7天血甘油三酯水平低于對照組，同時兩組各并發癥比較均無顯著差異，說明使用高劑量脂肪乳不會出現脂肪不耐受相關問題，且不會增加NEC、BPD 等并發癥發生，安全性較高。

綜上所述，VLBWI 使用高劑量脂肪乳可以促進體格增長，且不會增加并發癥的發生率，安全性相對較高，但本研究尚未進行多中心的隨機對照研究設計，其結果可能存在一定不足，在后續的研究中還需完善研究設計，分析高劑量脂肪乳對VLBWI 的遠期生長發育的影響。