超聲引導下體外沖擊波治療梨狀肌綜合征的療效分析

曹啟旺，易依，羅平平

[湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）疼痛科，湖南 長沙410005]

梨狀肌綜合征是由于梨狀肌的急、慢性損傷或解剖變異等引起梨狀肌壓迫，或者因刺激其間的坐骨神經，出現臀部和下肢疼痛、肌力減弱、感覺異常等一系列癥狀的臨床綜合征，有的甚至會出現患側下肢活動受限或功能障礙，嚴重影響患者日常生活、學習和工作[1-3]，故對梨狀肌綜合征的早期治療顯得尤為重要。隨著超聲設備的不斷改進，其顯示肌肉和神經的清晰度大幅提高，可實時、清晰、直觀地顯示梨狀肌和坐骨神經，為梨狀肌綜合征的可視化治療提供一種簡便、易行的引導方法。體外沖擊波療法是近年來治療肌肉骨骼疾病的一種重要手段，其有效性已在某些研究中得到了驗證[4-6]。鑒于梨狀肌綜合征的病變位置較深，不易明確定位，本研究將肌骨超聲與體外沖擊波這兩種技術進行有機結合，于治療前后對患者疼痛情況開展自身對照研究，評估超聲引導下體外沖擊波治療梨狀肌綜合征的療效，以期為臨床實踐中有效治療梨狀肌綜合征提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月湖南省人民醫院疼痛科就診的梨狀肌綜合征患者81 例，均符合國家中醫藥管理局頒布的梨狀肌綜合征的診斷標準[7]。納入標準：①癥狀、體征符合梨狀肌綜合征診斷標準；②年齡20～80 歲；③為單側患病，病程≤12 個月；④肌骨超聲檢查示梨狀肌輪廓欠清，厚度明顯高于健側，肌外膜不平滑，肌紋理顯示不清，內部回聲不均勻[8]（見圖1）；⑤排除腫瘤、感染、外傷、結締組織病變，以及腰椎、骨盆、股骨等疾患及引起的腰腿痛患者。排除標準：①嚴重心腦血管疾病、肝病、妊娠者；②凝血功能障礙者；③使用心臟起搏器者；④治療前1 周內接受過其他治療或接受過鎮痛藥物治療者；⑤患有嚴重抑郁癥或其他精神疾病者。剔除標準：①依從性差，未能完整完成治療者；②治療期間出現不良反應及并發癥者；③無法配合完成隨訪者。

圖1 梨狀肌綜合征患者健側與患側梨狀肌的超聲表現

1.2 治療方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：HS-1）引導定位：患者取俯臥位，放松臀部肌肉，充分暴露臀部，將彩超探頭置于梨狀肌體表投影處，對梨狀肌及坐骨神經做一系列縱切面及橫切面掃查，觀察記錄患側梨狀肌厚度改變、肌紋理回聲改變，以及坐骨神經厚度、形態、回聲及走形的改變情況。用記號筆在體表標記梨狀肌和坐骨神經形態改變最明顯區域作為沖擊波治療區域。用沖擊波（西潔牌氣壓彈道式發散性沖擊波，型號：CJB-2）在體表標記的區域給予沖擊治療，沖擊部位涂耦合劑，根據患者耐受情況調整治療頻率、壓強和沖擊次數：治療頻率為6～10 Hz，壓強范圍為2.5～4.0 bar，沖擊波的沖擊次數為2 000～4 000 次，治療時間間隔為7 d，共治療3 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS 評分 采用視覺模擬法（VAS）進行疼痛評分。于治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個月及完成治療后3 個月時對患者進行疼痛評分。

1.3.2 療效判定 療程結束后1 個月及3 個月時分別對患者進行療效判定[7，9-10]，VAS 評分改善程度=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。治愈：VAS 評分改善≥75%，且臀腿痛消失，梨狀肌無壓痛，功能恢復正常；有效：VAS 評分改善25%～＜75%，且臀腿痛緩解，梨狀肌壓痛減輕，但長時間行走仍有痛感；無效：VAS 評分改善＜25%，癥狀體征無改善。治療有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計學軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析或t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

共81例患者完整參與本研究。其中，男性35例，女性46 例；年齡32～78 歲，平均（57.06±9.92）歲；病程1～12 個月，平均（6.54±2.75）個月；治療前VAS 評分為（7.35±1.61）分。

2.2 患者兩側梨狀肌及坐骨神經厚度的比較

對患者兩側梨狀肌及坐骨神經的超聲圖像進行比較，結果顯示，患側梨狀肌厚度為（26.39±2.75）mm，健側為（22.23±3.04）mm，兩者比較，差異有統計學意義（t=9.127，P=0.000）；患側坐骨神經厚度為（5.59±1.06）mm，健側為（5.31±0.98）mm，兩者比較，差異無統計學意義（t=1.757，P=0.081）。

2.3 治療前后VAS評分的比較

患者在治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個月及完成治療后3個月時的VAS 評 分分別為（7.35±1.61）分、（5.65±1.71）分、（4.27±1.85）分、（3.38±2.02）分、（2.42±2.18）分和（2.90±2.55）分，不同時間點VAS評分比較，差異有統計學意義（F=255.998，P=0.000）。患者在第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個月及完成治療后3 個月時VAS 評分分別與治療前比較，差異有統計學意義（t=18.650、30.560、34.220、31.790 和24.460，均P=0.000）。

2.4 治療結束后的有效率比較

3 次沖擊波治療結束后1 個月及3 個月時的治療有效率分別為92.6%（75/81）和86.4%（70/81），差異無統計學意義（χ2=2.976，P=0.090）。

3 討論

有學者認為[11-12]，梨狀肌綜合征的致病機制是由各種原因引起的梨狀肌充血、水腫、肥厚、痙攣導致坐骨神經卡壓損傷，或者梨狀肌炎癥釋放前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質刺激坐骨神經，使梨狀肌與坐骨神經陷入“疼痛-痙攣-炎癥-刺激”的惡性循環。早期梨狀肌綜合征以非手術治療為主，而體外沖擊波是一種對肌肉骨骼系統疾病安全有效的非侵入性治療方式。一些研究顯示[13-14]，體外沖擊波能在不同性質組織交界處產生機械應力效應，可以誘發組織間松解、擴張血管、促進血管淋巴管再生、增加缺血組織中的灌注、減少炎癥；同時體外沖擊波可提高細胞通透性，使細胞內外離子交換活躍，增加細胞攝氧和新陳代謝，增強細胞分化，促進損傷組織修復。另一方面，體外沖擊波通過對局部痛覺神經感受器過度刺激，激發無髓鞘C 纖維和A 纖維，使其痛域升高，并在較小范圍內使神經敏感性降低，減少和抑制疼痛信息的傳遞，從而產生鎮痛效應[15]。

國內外研究中還發現[16-23]，沖擊波可以增強神經生長因子、睫狀神經營養因子等基本生長因子的表達，改善坐骨神經損傷后的功能再生，并顯著改善坐骨神經壓迫大鼠的自主運動功能。本研究應用肌骨超聲對梨狀肌及坐骨神經形態改變最明顯的區域進行精確定位，引導體外沖擊波針對病變部位進行精準治療，觀察到第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療結束后1 個月及完成治療結束后3 個月時VAS 評分較治療前顯著降低，治療有效率在治療結束后1 個月及3 個月時分別為92.6%和86.4%，表明用超聲定位與體外沖擊波相結合的療法對梨狀肌綜合征療效顯著。

綜上所述，超聲引導下體外沖擊波治療梨狀肌綜合征操作簡便，實現了可視化治療，為梨狀肌綜合征的早期治療提供了一種新思路。但鑒于本研究納入觀察的病例數較少，且沒有找到針對梨狀肌綜合征的最佳治療壓強、沖擊次數及治療持續時間，尚需對該治療方法進行更大規模的多中心研究和評估，以期補充和完善該方案，以便更好地在臨床推廣應用。