經胸超聲與經食管超聲引導下經右頸內靜脈可調彎鞘封堵小兒房間隔缺損療效比較

朱全偉，劉宇航，盧緒寧，文平

（大連市兒童醫院 心臟中心，遼寧 大連116012）

自開展經皮介入治療先天性心臟病以來，介入封堵治療房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）是最常見的手術方式[1-3]。在過去X 射線引導下的經皮介入封堵ASD 是常規治療方式，但是術中X 射線會對醫護人員及患兒造成輻射傷害[4]，而且經股靜脈途徑送入鞘管途經的血管長，容易引起血管損傷并發癥，同時對患兒年齡、體重尤其是血管條件存在限制[5]。

近年來，應用超聲代替放射線引導介入手術已成為熱點話題， 經胸超聲（transthoracic echocardiography, TTE）和經食管超聲（transesophageal echocardiography, TEE）均可以給予醫師良好的引導視野。本研究探討TTE 和TEE 引導下經右頸內靜脈可調彎鞘封堵患兒ASD 的安全性與有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月—2018年1月于大連市兒童醫院心臟中心就診并需要手術的120 例ASD 患兒的臨床資料。納入標準：①年齡≥1 歲；②房間隔總長＞30 mm；③房間隔缺損的各邊緣＞5 mm；④經體表超聲測量頸內靜脈內徑＞5 mm 或者至少大于輸送鞘管2 mm。排除標準：①同時存在需要外科手術或會影響預后的心臟血管結構畸形；②缺損至冠狀靜脈竇；③各種原因引起的右向左分流；④術前合并感染性疾病、凝血功能障礙等影響手術預后的疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，術前詳情告知患兒家屬后選擇傾向手術方式并簽署知情意書。按照手術引導方式不同，將患兒分為TTE 組和TEE 組。TTE 組男性33 例，女性27 例；年齡12～20 個月，平均（15.6±1.1）個月；體重7.8～13.6 kg，平均（10.9±0.9）kg；ASD 直徑7.0～14.0 mm，平均（11.2±0.4）mm；均為繼發孔型ASD。TEE 組男性35 例，女性25 例；年齡12～21 個月，平均（15.8±0.9）個月；體 重7.1～14 kg，平均（10.8±0.6）kg；ASD 直徑8.0～15.0 mm，平均（10.6±0.3）mm；均為繼發孔型ASD。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 （n=120，±s）

表1 兩組患兒一般資料比較 （n=120，±s）

組別TTE組TEE組t 值P 值年齡/月15.6±1.1 15.8±0.9 0.320 0.750體重/kg 10.9±0.9 10.8±0.6 0.226 0.822 ASD直徑/mm 11.2±0.4 10.6±0.3 0.965 0.338

1.2 手術方法

兩組患兒均采取相同體位，仰臥位頭向左偏。TTE 組以氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）進行基礎麻醉，不進行氣管插管；TEE 組行常規全身麻醉，氣管插管后接麻醉機進行機械通氣。兩組患兒均在超聲引導下手術。

TTE 組：經右頸內靜脈穿刺，穿刺成功后以肝素100 u/kg（常州千紅生化制藥股份有限公司）抗凝，沿動脈鞘送入導絲，分級擴張皮膚及血管，沿導絲送入可調彎鞘，順利到達右心房。TTE 通過劍下雙房切面引導調整鞘管在心房內的深度，在鞘管頭端到達房間隔缺損處時調節其角度，使鞘管頭端進入到左心房，以剛剛通過房間隔缺損為宜，避免釋放封堵器時損傷二尖瓣瓣葉。選擇合適大小的封堵器，在主動脈短軸切面釋放左側ASD封堵傘盤，左傘盤塑性良好后撤輸送鞘管，待左傘盤與房間隔貼合時釋放右側ASD 封堵傘盤。多切面檢查封堵器位置及形態、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。推拉試驗可靠后釋放封堵器。拔出輸送鞘管后壓迫止血，魚精蛋白中和肝素，加壓包扎。超聲醫師再次檢查封堵器位置及形態、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。見圖1。

圖1 TTE引導下經右頸內靜脈可調彎鞘封堵ASD過程

TEE 組：穿刺方法、抗凝及放置可調彎鞘管同TTE 組。TEE 調至90°引導調整鞘管在心房內的深度，在鞘管頭端到達房間隔缺損處時調節其角度，使鞘管頭端進入到左心房，調整至0°四腔心切面，觀察鞘管頭端以剛剛通過房間隔缺損為宜，以避免釋放封堵器時損傷二尖瓣瓣葉。選擇合適封堵器，在60°左右主動脈短軸切面，釋放左側ASD 封堵傘盤，左傘盤塑性良好后撤輸送鞘管，待左傘盤與房間隔貼合時釋放右側ASD 封堵傘盤。在0～180°多切面檢查封堵器位置及形態、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。推拉試驗可靠后釋放封堵器。拔出輸送鞘管后壓迫止血，魚精蛋白中和肝素，加壓包扎。超聲醫師再次檢查封堵器位置及形態、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。見圖2。

術后兩組患兒均在手術室蘇醒后返回普通病房，術后常規口服阿司匹林3～5 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司）抗凝。于術后第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月、第24 個月和第36 個月復查心臟超聲、胸片和心電圖以觀察術后恢復情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒均經右側頸內靜脈途徑封堵成功，術后封堵器形態良好，位置固定，房間隔缺損無殘余分流，未發生心律失常，無瓣葉損傷或引起瓣膜返流，未出現心包積液。術中及術后均未輸血。兩組患兒手術時間及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒均順利出院。無周圍血管損傷、心內膜炎及心包積液等并發癥發生。術后隨訪12～28 個月，平均（24.2±4.1）個月。封堵器位置穩定，無殘余分流，未發生心律失常，未出現血栓或栓塞，心肺功能及生長發育均正常。見表2。

表2 兩組患兒手術時間及術后住院時間比較（n=120，±s）

表2 兩組患兒手術時間及術后住院時間比較（n=120，±s）

組別TTE組TEE組t 值P 值手術時間/min 22.9±2.9 23.3±2.8 0.629 0.531術后住院時間/d 3.4±1.1 3.5±0.9 0.244 0.808

3 討論

ASD 發生率約占先天性心臟病的10%～15%[6]，目前ASD 治療方案主要有以下幾種[7]：第一種是傳統的體外循環下心內直視修補術，該術式效果確切，對患兒年齡、體質量無限制，但是對患兒心功能影響大，不利于術后恢復，同時手術操作復雜且風險高，已不作為首選治療方案，僅應用于原發孔型ASD 或缺損大無法進行封堵的繼發孔型ASD 患兒[8]；第二種是經股靜脈途徑介入封堵術，該術式手術創傷小，對患兒心功能影響小，術后恢復快，手術操作簡單且風險小，成為治療繼發孔型ASD 的首選方案[9-10]。過去該手術需要在X 射線引導下經股靜脈進行，大型設備及配套手術室造價昂貴，很難在普通醫院普及開展，同時X 射線輻射還會對醫護人員和患兒造成損傷[11-14]。對低齡低體重的嬰幼兒存在的關鍵問題是經股靜脈介入封堵ASD 受其體重和血管條件的限制，很難完成該介入途徑治療。近年來，應用超聲引導代替放射線引導介入手術已成為熱點話題，TTE 引導下經股靜脈封堵治療簡單先天性心臟病已廣泛開展[15]，但是輸送鞘管在超聲引導下顯影較X 射線偏差，所以從下腔靜脈進入ASD 需要一定的技巧，曲線偏長[16-19]，并且仍無法避免低齡、低體重嬰幼兒不能經股靜脈治療的情況。有報道[20-21]指出，TEE 引導下可調彎鞘經頸內靜脈封堵ASD，低齡、低體重嬰幼兒頸內靜脈較股靜脈粗，使得輸送鞘選擇范圍廣，降低血管損傷的風險，可調彎鞘的應用可降低經腔靜脈進入ASD 的難度，但是該術式不足之處是食管超聲為有創檢查，同時手術時需要全身麻醉及進行氣管插管[22]。

本研究結合超聲引導下不同路徑介入封堵手術的優勢進行整合，開展了超聲引導下可調彎鞘經右側頸內靜脈封堵房間隔缺損手術。可調彎鞘通過頭端的多角度調節，降低輸送鞘管通過房間隔缺損的難度，由于頸內靜脈較粗，也可在不引起血管嚴重損傷的情況下置入鞘管[23-25]。所以對低齡、低重嬰幼兒，可在超聲引導下使用可調彎鞘通過頸內靜脈進行ASD 封堵。該手術的優勢明顯，手術全過程始終都在超聲動態監測下進行，可以避免心內結構損傷，提高手術的安全性。

通過對兩組臨床資料的分析比較，結果證明，TTE 及TEE 可調彎鞘經右側頸內靜脈封堵術均可獲得滿意的效果。兩組手術時間及患兒術后住院時間無明顯差異。但是TTE 組的患兒是以氯胺酮進行基礎麻醉，面罩吸氧無需進行氣管插管，超聲引導操作為體表超聲，均為無創操作；TEE 組患兒需要進行常規全身靜吸復合麻醉，行氣管插管麻醉機輔助通氣，經食管超聲引導，均為侵入性操作，該操作均增加氣管及食管發生出血、穿孔等并發癥的風險，同時發生麻醉相關并發癥的風險增加。

因此，TTE 操作更加簡便，安全性更高，值得臨床推廣。但本研究入組的樣本量小，需要進一步擴大樣本研究，同時術后遠期效果仍需長期隨訪來驗證。