肝癌腹腔鏡肝部分切除術后早期下床活動情況的研究

劉戀蕊 喬曉斐 莢衛東

原發性肝癌（primary liver carcinoma，PLC，以下簡稱“肝癌”）嚴重威脅著人類的生命健康，2020年肝癌成為全球第六大最常見的癌癥，也是第三大癌癥死亡原因，新增病例約90.6萬例，死亡83萬例，2015年我國肝癌新發病例37萬例，肝癌新增死亡病例32.6萬例。目前，手術切除腫瘤是治療肝癌的最有效方法，分為開腹肝切除術（OH）和腹腔鏡肝切除術（LH）兩種。與傳統的開腹式肝切除術相比，LH具有創傷小和恢復快的巨大優勢，在外科領域得到迅速推廣，且越來越受到重視。近些年來隨著加速康復外科理念在肝臟外科的廣泛應用，術后早期下床活動被認為是其中一項基本且重要的措施，不僅能促進消化、呼吸、運動等各個系統功能的恢復，還能降低下肢深靜脈血栓、肺部感染、胰島素抵抗和壓瘡等并發癥的發生率。然而目前尚無直接證據證明LH有助于原發性肝癌患者早期下床活動。本研究旨在了解LH患者術后早期下床活動的狀況，為今后進一步促進LH患者術后早期下床活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2021年4月于本院肝臟外科擬行肝部分切除術的49例原發性肝癌患者為研究對象。①納入標準：根據《原發性肝癌診療規范（2019年版）》確診為原發性肝癌并行手術治療；術前肝功能Child-pugh分級A/B級，或經治療轉為A級；ASA分級為Ⅰ/Ⅱ級；意識清楚，無精神或智力障礙；四肢關節無功能障礙；手術方式為靜吸復合麻醉下行肝部分切除術，術后病理診斷為肝細胞癌；術后采用靜脈自控鎮痛聯合氟比洛芬酯等聯合鎮痛；同意加入本研究并簽訂知情同意書。②排除標準：繼發性肝癌；溝通障礙；不同意參與本研究。③脫落標準：術后出現病情變化需搶救或二次手術或轉科治療的患者。

1.2 分組 使用Stata15.0按1:1將患者進行隨機分組，分為腹腔鏡肝部分切除組（實驗組，25例）和開腹肝部分切除組（對照組，24例）。見表1。

1.3 方法

1.3.1 手術方式 實驗組在腹腔鏡輔助系統下實施肝部分切除術，對照組采用傳統開腹方式實施肝部分切除術，兩組患者的手術均由同一組醫生完成。

1.3.2 術后早期下床活動的定義 目前關于肝癌術后“早期下床活動”尚無統一的定義。關于“早期”的概念：有國外學者認為早期即為術后第1天離床活動，而國內多以術后24～72 h離床活動為標準；而“下床活動”的概念為：患者可以在其他人的幫助下或獨立行走達5 m。本研究將術后早期下床活動定義為術后72 h內行走達到5 m。

1.3.3 術后早期下床活動的實施 患者術后同時符合以下條件：意識清楚，生命體征平穩，無麻醉并發癥；腹腔引流血性液體24 h≤300 mL；切口敷料干燥無滲血、滲液；肌力≥3級；靜息疼痛評分（數字評分法）＜4分。在主管護士的指導下，由護士或家屬協助活動?；顒舆^程中，注意觀察患者的生命體征和不適主訴，如出現直立不耐受或疲乏時立刻暫?；顒?；心率、血壓高于基礎值的20%，血氧飽和度低于90%，患者主訴不適或體力不支時，立即停止活動。

1.4 資料收集

1.4.1 術前情況 包括年齡、性別、文化程度、術前營養狀況、術前疼痛狀況、腫瘤大小、手術時間及術中出血。見表1。

1.4.2 術后活動性疼痛程度 采用數字評分法評估，按0～10分計分法，0分表示無痛，10分表示痛不欲生，患者根據自我感覺選擇分值來表達疼痛的程度。

1.4.3 術后下床活動情況 ①首次下床活動時間：從返回病房到到離床開始站立的時間。②首次下床活動持續時間：從離床站立到活動結束再次回到病床的時間。③下床活動步行距離：從離床站立點為起點到活動結束回到病床站立點為終點測量步行的距離。④早期下床活動達標率：術后72 h內行走≥5 m的患者比例。

1.4.4 術后首次肛門排氣、肛門排便時間及住院時間 首次肛門排氣、肛門排便時間：術后首次出現自主肛門排氣、肛門排便的時間；住院時間：自住院之日至出院之日為止的天數。

1.4.5 術后不良事件發生情況 記錄住院期間有無發生跌倒、意外拔管等不良事件。

2 結 果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 共納入50例符合標準的患者，其中對照組有1例患者因重度肺部感染轉入ICU而退出研究。最終納入符合標準的患者49例，其中實驗組25例，對照組24例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、術前營養狀況、術前疼痛狀況、腫瘤大小、手術時間及術中出血方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者術后活動性疼痛程度比較 經過Mauchly球形度檢驗，兩組患者3次疼痛評分符合球形分布（P=0.095）。重復測量資料的方差分析結果顯示：時間因素的作用有統計學意義（F=95.678，P＜0.001），不同時間點疼痛程度不同，受時間因素影響；時間和組別的交互作用差異沒有統計學意義（F=2.436，P=0.93），時間因素的作用在兩組間沒有差異；組別因素的作用差異有統計學意義（F=13.537，P＜0.001），兩組患者疼痛程度有差異。同一時間組間比較結果顯示，術后48、72 h疼痛評分組間差異有統計學意義（P＜0.05），術后24 h疼痛評分組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較（±s，分）

2.3 兩組患者術后下床活動情況比較 實驗組患者首次下床活動時間、首次下床活動持續時間、首次下床活動步行距離、早期下床活動達標率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后下床活動情況比較（±s）

2.4 兩組患者術后首次肛門排氣時間、術后首次肛門排便時間及住院時間比較 實驗組患者首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間均早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后肛門排氣排便及住院時間比較（±s）

2.5 兩組患者術后不良事件發生情況 49例患者住院期間均未發生跌倒、意外拔管等不良事件。

3 討 論

本研究實驗組患者在術后（21.66±6.09）h即開始進行下床活動，較對照組的（42.47±6.34）h及傳統的術后24～72 h首次下床活動的時間早；實驗組患者下床活動持續時間較對照組長，首次下床活動步行距離較對照組遠，早期下床活動達標率較對照組高，且實驗組患者術后首次排氣時間、術后首次排便時間均短于對照組（均P＜0.01），可能與以下因素有關：①本研究實驗組患者術后48 h及72 h的活動性疼痛程度低于對照組患者，提示試驗能降低患者術后活動性疼痛水平，為術后早期下床活動創造非常有利的條件。②患者術前了解到試驗的優勢，使得術后抑郁、焦慮、恐懼情緒較少，樹立了早期下床活動的信心，提高了依從性。

肝切除手術時間長、創傷大，手術創傷導致切口組織水腫及炎癥反應，直接刺激痛覺感受器，同時引起周圍神經的活化和敏化，因此肝癌術后疼痛程度較重。如果術后疼痛得不到及時有效地緩解，會影響患者術后早期下床活動，導致術后恢復延遲。因此術后活動性疼痛程度的高低對患者術后恢復影響非常大。本研究中兩組患者術后48 h和72 h疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組患者的疼痛評分明顯低于對照組，我們認為原因可能與LH手術切口比OH小得多有關，在OH中，手術中心視野需要不斷調整，經常牽拉暴露周圍組織會引起周圍組織水腫和炎癥反應。

Vlug M S等認為，術后早期下床活動是影響加速康復外科目標能否實現的重要因素之一。早期下床活動能刺激腸蠕動、改善血液循環、促進肺泡擴張，促進肌肉、呼吸、消化等全身各個系統功能的恢復，防止術后并發癥的發生，加速患者康復，提高患者生活質量和住院滿意度。

近年來精準、微創外科不斷發展，LH未來在肝臟外科手術中必將占據重要地位，推動護理管理和臨床護理方法的創新以及術后康復護理模式的轉變。LH在降低術后疼痛程度、術后排氣和排便時間及術后恢復自主活動時間等方面可能優于OH，在一定程度上促進術后患者早期下床活動，并且具有較好的安全性，為今后術后康復護理模式的改善提供了參考。本研究由于研究條件的限制，樣本量較少且觀察時間較短，未來可進行更大樣本量、隨訪時間更長的多中心研究，為臨床提供更加可靠的參考依據。