CBL聯合多學科病例討論在內科住院醫師規范化培訓分層培養中的應用

邵麗潔 李東旭 汪梅朵 王 科 榮 榮 汪國生,2 周 莉

住院醫師規范化培訓（簡稱規培）是醫學生畢業后從醫學生到臨床醫師的必由之路，規培醫生通過在各個科室輪轉培訓，將局限的單學科知識逐步融合，建立臨床思維，系統學習疾病的診治。內科規培面臨輪轉科室多、帶教項目多、時間緊、任務重等問題，如何在短時間內進行高效的臨床帶教是目前規培教學中面臨的難題。雖然大多數學員在進入規培時已有一定的理論和實踐知識的儲備，但仍不能靈活運用各學科知識綜合地去解決臨床問題，傳統醫學教學以老師為主體，不同層次的學員接受的教學相同，難以做到因材施教，且教學方式以疾病系統為主線由教師講授，而臨床實際所遇到的病例難以如書本那樣典型，故學生理解、應用的效果較差。基于案例的教學法（case-based learning，CBL）是以病例為導向的新型教學模式，教師通過臨床具體病例向學生講解疾病的診療，教學形式更加生動，有利于學生理解，同時教學過程中以學生為主體，激發學生的自主學習動力。多學科病例討論教學法（interdisciplinary case discussion teaching，ICDT）以涉及多學科診療的病例為學習目標，采用多學科討論的形式，由帶教老師進行引導，對疾病進行多角度分析，可激發學員主動思考，對涉及多學科疾病的診斷及鑒別診斷能有更深的認識，可有效訓練臨床思維和獨立處理疾病的能力，有利于臨床知識的掌握。本研究探索了CBL聯合ICDT在內科住院醫師規范化培訓分層培養中應用的可行性，并與傳統教學法相比較，對其臨床教學效果進行評估。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月-2019年11月在中國科學技術大學附屬第一醫院內科住院醫師規范化培訓學員作為研究對象，共217人，學員來自專業型研究生（75名，34.6%）、社會規培學員（113名，52.1%）及本院職工（29人，13.4%），學員中本科學歷者188人，碩士學歷29人（13.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將規培學員分為專業型研究生、社會規培學員、本院職工三類，這三類學員均接受傳統教學，并分批接受CBL+ICDT（多學科病例討論）教學。本研究采取自身對照的方法，在教學結束后對學員進行考試，并以問卷的形式收集學員對不同教學方式的滿意度，評估教學效果。

1.2.2 對照組 教學模式為傳統教學法，即帶教老師以小講座、教學查房的形式對該科室常見病、多發病進行講解，每周1～2次課，每次課時90～120分鐘。

1.2.3 實驗組 教學模式為CBL聯合多學科病例討論，具體如下：①CBL教學方案：由帶教老師選擇典型病例（每周1次），針對某種疾病對規培學員進行理論教學。規培學員結合具體病例分組就該疾病的診療進行討論，學員代表匯報討論結果。最后由老師對學員表現進行總結，并引導學員掌握本科室常見病、多發病的診療。②ICDT：對涉及多學科診療的典型病例由內科基地牽頭組織多學科病例討論會。會前，各個學員對討論病例進行相關文獻的查閱和學習，明確自己的想法和觀點。會中，由學員代表制作PPT就病史、相關文獻閱讀、診療思路及新進展等方面進行匯報，現場全體規培學員參與討論。最后由各科室老師結合各專科對病例進行分析、總結，并點評學員表現。

1.3 教學效果評估 ①理論考試：包括基礎知識及病例分析題，標準化試題。②總體教學滿意度：就傳統教學模式及CBL+ICDT教學模式進行總體教學滿意度評價，滿意度分為滿意和不滿意。③問卷調查：兩種教學法教學后，學員就自主學習能力提升、基礎知識鞏固、臨床思維指導、專業知識拓展四個方面進行滿意度評價，滿意度分為滿意和不滿意。

2 結 果

共回收208份有效問卷，分析如下：

2.1 理論考試成績 接受傳統教學法的學員答題正確率為81.3%，參加CBL+ICDT教學的學員正確率為92.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 總體教學滿意度 接受傳統教學法的學員答題正確率為71.9%，參加CBL+ICDT教學的學員正確率為98.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 問卷調查情況 三類學員對CBL+ICDT教學的滿意度均比傳統教學法高。對于專業型研究生，在自主學習能力提高、專業知識拓展方面方面實驗組較對照組滿意度差異有統計學意義（P＜0.05）。對于社會規培學員，在自主學習能力提高、基礎知識鞏固、臨床思維指導、專業知識拓展方面的滿意度較對照組差異均有統計學意義（P＜0.05）。對于本院職工，雖CBL+ICDT教學的滿意度率較對照組高，但僅專業知識拓展的滿意度較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。規培學員對教學活動的意見主要集中在增強老師和學員互動，加強老師對問題的分析等方面。

表1 問卷調查結果比較 例(%)

3 討 論

內科是一門多系統綜合性學科，臨床醫生不僅需要扎實的理論知識，還需要開放性的思維，能夠將多學科理論知識與實際很好地結合，用于解決臨床問題。住院醫師規范化培訓是醫學生轉向臨床醫生必不可少的環節，如何提升內科規培醫生的臨床診療能力和臨床思維，并將臨床各科室知識融會貫通是住院醫師規范化培訓中的教學重點。

CBL是以病例為導向，通過病例引出問題，老師引導學員圍繞問題進行相互討論、學習，對病例進行分析，提出自己診斷和診療思路，同時提高學員的表達與分析能力，通過這一教學方式主要實現規培大綱要求掌握的常見疾病的診療。多學科病例討論主要通過分析涉及多學科的疑難病例或典型病例，引導規培學員對病例進行深入分析、診斷和鑒別診斷、拓寬臨床視野，訓練診斷思維，同時還打破了學科界限，將疾病診療、檢驗、影像學檢查等相關知識綜合運用，有助于規培學員培養疾病全局觀、整體觀、學會抓住主要矛盾。本研究將CBL聯合ICDT教學法應用于內科住院醫師規范化培訓中，并且針對不同來源學員進行分層培養，將傳統的“以教為主”的教學模式轉變為“以學為主”，以學生為中心，老師作為輔助，引導學生自主學習。同時開展多學科病例討論，讓學員多方面思考臨床問題，學習就問題查找文獻、尋找解決辦法，從不同科室的角度去進行臨床探究，從而提升學員的整體能力。在教學效果評估中，以問卷形式的多項選擇更受學員青睞。

在本研究中，就專業型研究生來說，CBL+ICDT教學法對自主學習能力提高、基礎知識鞏固、專業知識拓展三方面滿意度較高（P＜0.05），而臨床思維指導滿意度較低（P＞0.05），這可能因為專業型研究生接觸臨床時間較短，對臨床思維尚未形成，而研究生更注重學術性知識的掌握，對臨床知識相對欠缺。就社會規培學員來說，學員對CBL+ICDT教學法中四項能力滿意度均較高（P＜0.05），可能由于這部分學員均為本科生，大多數人以后工作定向為基層醫院，相比枯燥的理論知識，以病例為導向的學習更直觀、感性，接受度更高。就本院職工來說，由于在院時間較長，對院內各種教學模式均熟悉，雖實驗組總體滿意率較高，但在四項能力提高方面對照組與實驗組間無統計學差異。

本研究中，所有學員對CBL+ICDT教學法的滿意率較傳統教學法更高，且理論試題正確率更高。這提示：首先，有助于學員養成自主學習的習慣，提升學生對疾病的分析能力。第二，有助于提升學員的交流溝通能力。第三，將CBL教學法和ICDT相互融合應用于內科住院醫師規范化培訓，可以在掌握單科常見病、多發病的基礎上，自主查找文獻，尋找涉及多學科疑難病例的解決辦法，開拓了學員的眼界，優化了對學員臨床思維的培養，能在短時間內讓學員對病例有一個多維度的認識。第四，針對不同來源學員特點進行分層培養，可以結合學員特點，激發其自主學習動力。但在實施過程中，仍有許多問題，如：帶教老師能力（臨床基礎知識、臨床診療能力）的培養還存在不足，如何協調和統籌教學時間以及選取合適的教學病例、如何增強學員與學員之間以及學員與老師之間的互動等，仍需要我們去逐步解決。

綜上所述，CBL聯合ICDT教學法對內科住院醫師規范化培訓分層培養的開展有積極作用，相對于傳統教學法有更好的教學效果及學員滿意度，值得應用和推廣。