頸椎后路術中壓力性損傷發生的危險因素及護理策略

袁引弟 梁容肇

術中相關壓力性損傷是指發生于手術過程之中，以骨隆突起多見的皮膚或皮下軟組織損傷，一般發生于術后幾小時至術后6天內的壓力性損傷，以術后1～3天多見。其發生機制與術中過久壓迫之后缺血再灌注損傷有關，受多種因素影響，如術中患者全麻狀態下無法自主改變體位因此長時間持續壓迫；術中持續性沖洗及出血導致局部環境潮濕；術中持續的外力增加局部缺血狀態。頸椎外科由于其手術復雜程度及精細化程度較高，往往需要較長的手術時間，因而其術中壓力性損傷存在較高的發生率。本研究的目的是明確頸椎后路手術壓力性損傷的發生率及危險因素，并制定相關的護理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月-2021年1月于我院行頸椎后路手術患者的病歷。本研究經我院倫理委員會批準通過，所有患者簽訂書面知情同意。①納入標準：全麻下頸椎后路手術的患者。②排除標準：術前已存在壓力性損傷的患者。

1.2 方法 ①制定病歷數據調查表通過其為本研究目的開發的表格提取數據。表格包括人口統計學和相關臨床數據，如年齡、性別和外科手術涉及的頸椎節段等。②確定與壓力性損傷發展的相關性。具體如下：記錄術前轉運前完成的累積Braden壓瘡風險量表評分、體質指數（BMI）、手術持續時間、術前時間（術前從住院病房轉運至手術開始的時間），術后時間（手術結束和術后轉運至住院病房之間的時間），以及圍手術期發生任何壓力性損傷。壓瘡的評估由手術室護士和病房護士一起進行。若有分歧則由病房和手術室護士長共同商榷解決。

1.3 統計學分析 數據分析由SPSS 22.0統計學軟件完成。相關因素分析通過2步過程；單因素分析對標稱變量采用χ檢驗，對連續變量采用獨立t檢驗。P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸分析。比值比（OR）用于描述壓力性損傷的可能性；使用95%置信區間（CI）來確定這些數據的精度。

2 結 果

2.1 一般資料 我們回顧了58例符合納入標準的患者的記錄。男性30例患者年齡大于60歲。手術涉及普通頸椎C-C（48例）；其次是上頸椎C-C（10例）。8例患者發生壓力性損傷，其中男性5例，女性3例。壓力性損傷發生均與手術相關，2例發生于上頸椎（C-C），6例發生在普通頸椎（C-C）。壓瘡分期：1期6例，2期2例；壓力性損傷部位：坐骨6例，膝關節1例，踝關節1例。

2.2 相關因素

2.2.1 壓力性損傷與無壓力性損傷患者的臨床參數比較 單因素分析顯示，基于性別、手術部位（上頸椎、普通頸椎）或手術時間，發生壓力性損傷的可能性沒有差異。相比之下，單因素分析表明年齡大于60歲的患者比年輕患者更容易發生壓力性損傷（P=0.033），BMI小于18 kg/m的患者也更容易發生壓力性損傷（P＜0.001）。Braden評分為13分或更低的患者發生壓力性損傷的風險也更高（P＜0.001）。單因素分析還發現，術前時間延長（超過2 h）和術后時間延長（超過1.5 h）更容易發生術后壓力性損傷（P＜0.05），見表1。

表1 壓力性損傷與無壓力性損傷患者的臨床參數比較

2.2.2 圍手術期壓傷發生相關因素的Logistic回歸分析 基于單變量分析的結果，我們將年齡、BMI、Braden量表評分、術前時間和術后時間納入logistic回歸分析。與圍手術期壓傷可能性顯著增加相關的因素包括年齡大于60歲（OR=1.05，95%CI=1.02-2.17）、BMI小于18 kg/m（OR=2.45，95%CI=4.05-5.21）、Braden量表評分小于13（OR=6.59，CI=2.23-3.98）、術前時間延長（＞2 h）（OR=5.99，95%CI=3.21-6.12）和術后時間延長（＞1.5 h）（OR=14.23，95%CI= 10.23-21.19），見表2。

表2 圍手術期壓傷發生相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 頸椎后路術中發生壓力性損傷的危險因素分析 本研究中行頸椎后路手術58例患者中有13.79%的患者發生壓力性損傷。此壓力性損傷的發生率較Ueno T等報道的一組接受各類手術的265例行髖關節手術患者的2.64%的壓力性損傷發生率及Webster J等報道的接受各類手術的534例患者的2.6%的壓力性損傷發生率高。此差異的形成可能歸結于多種因素，如手術時間、手術類型、手術中定位和術中護理干預（手術中重新定位和放置壓力再分配裝置以保護骨突起等）。通過評估手術時間與壓力性損傷風險的因果表明，手術時間越長，壓力性損傷的可能性越高。手術室護士積極地進行術中壓力性損傷的預防干預，如患者重新定位和使用壓力分配裝置。需要進一步的研究來確定術中因素（如手術時間、手術位置、手術方式）對壓力性損傷風險的決定程度，以及各種術中預防性干預措施的有效性。

分析顯示，術前和術后時間延長的患者更容易發生壓力性損傷。目前的壓力性損傷預防計劃側重于術中護理，本研究結果建議預防應包括整個圍手術期。此外，在這些專門護理領域中，壓力性損傷預防干預較少使用。當患者的皮膚在病床或擔架和手術臺之間來回轉移時，可能會短暫地暴露在摩擦力甚至剪切力中。因此，我們建議對患者采取壓力性損傷的預防措施，從術前運輸開始，延續整個圍手術期。

3.2 頸椎后路術中壓力性損傷的具體護理策略 ①術中選擇合適的支撐面：使用合適的支撐面可有效降低壓力性損傷的發生。合適的支撐面可以有效地減少皮膚及皮下組織內部的負荷，減少內部組織剪切方。②術中體位護理：患者的受壓位置視手術位置而定，放置前應先確定患者的應力點，并在該部位放置適當的位置墊或減壓貼，以保護患者；對不能自主活動的患者，改變體位是國際公認的預防壓力性損傷的有效措施。③局部皮膚保護：通過護皮貼等手段對患者皮膚進行充分的局部保護。④注意術中保溫：術中患者保持適宜的溫度是預防壓力性損傷的有效手段，其主要原理在于適宜的溫度可促進周圍毛細血管的血液流速，有利于清除長時間受壓狀態下的不良物質，打破缺血性再灌注損傷的機制；從保溫形式上可以分為主動保溫和被動保溫，主動保溫通過熱輻射設備為患者持續保溫，被動保溫主要是通過空調調節、覆蓋保暖等手段實施。

總之，本研究評估了58例接受頸椎后路手術患者的壓力性損傷發生率，并確定相關的危險因素。術中壓力性損傷的發生率為13.79%；無全層壓力性損傷的發生。與術中相關壓力性損傷發生可能性增加相關因素有年齡大于60歲、BMI小于18 kg/m、術前Braden評分小于13（OR=6.59，95%CI：2.23-3.98）、術前和術后專科護理時間延長。基于以上結果，建議對于術中相關壓力性損傷從術前運送到手術室到術后住院治療的時間采用延續性護理策略。