口腔癌手術部位感染與抗生素預防相關的危險因素分析

陶 園 薛浩偉 董 露 歷凱玥 蘇世恒 趙 麗 薛 浩 后 軍

抗生素耐藥問題越來越引起人們的重視，如何精準、高效地使用抗菌藥物，也是口腔頜面外科一個重要的臨床課題?？谇话┌l病率逐年增高，目前，手術治療仍是口腔癌最主要的治療方法，手術部位感染（surgical site infection，SSI）是其最常見的術后并發癥。SSI的發生不僅延長了患者的住院時間、增加醫療費用，也是影響皮瓣成活的關鍵因素之一。近年來，探究口腔癌術后SSI發生的危險因素受到學者們的廣泛重視，以往的此類研究多集中在流行病學和手術相關因素的研究，對抗菌藥物使用因素的研究較少?？谇皇侨梭w五大菌庫之一，抗菌藥物的預防性應用使口腔癌手術術后感染的風險從80%下降到10.9%～45%，但學界關于其抗菌藥物種類的選擇及使用時長仍存在爭議。本課題結合以往研究成果，從患者個體因素、手術因素、圍手術期抗菌藥物使用因素3個方面細化為25個具體指標進行單因素和多因素的統計學分析，探究口腔癌患者手術部位感染與抗生素預防相關的危險因素，為降低口腔癌SSI發生率及臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月1日-2020年6月30日于本醫院首診并行手術治療、術前無放療、經術后常規病理證實為惡性腫瘤、臨床資料記錄完整的214例口腔癌患者的病歷，以術后是否出現SSI為結果變量，采用1999版美國CDC醫院感染檢測系統中對手術部位感染的診斷標準進行判斷。

1.2 分析方法 統計三大方面的內容：①患者個體情況：性別、年齡、糖尿病、高血壓、術前待床日、BMI、吸煙、飲酒、原發灶大小、TNM分期、病損部位、鱗癌分化程度、ASA分級。②手術治療情況：術前誘導化療、病損修復方式、頸淋巴結清掃術、頜骨部分/全切術、鈦板重建術、氣管切開術、手術時長、國家院內感染監控風險指數(NNIS)得分、鼻飼飲食、拔除引流管時間。③圍手術期抗生素預防性使用情況：術前30 min抗生素用藥種類，超過3 h是否追加，術后用藥種類、使用時長。

1.3 統計學方法 病例根據是否發生SSI分為兩組，用SPASS 23.0軟件進行統計學分析。定量資料采用t檢驗（不符合正態分布時，采用非參數秩和檢驗Z值），定性資料采用χ檢驗；多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本情況及感染率 調查分析的214例口腔癌患者中，男性110例（51.4%），女性104例（48.6%）；平均年齡（62.37±12.8）歲，術后發生SSI者47例（21.96%）。

2.2 單因素分析

2.2.1 患者個體因素 原發灶的大小、TNM分期與SSI的發生有關。見表1。

表1 口腔癌個體因素相關的單因素分析

2.2.2 手術及抗生素預防相關因素 口腔癌個體因素相關的單因素分析結果顯示：行淋巴結清掃術、頜骨局部/全切術、鈦板植入重建術、氣管切開術、手術時長、NNIS得分、術前抗菌藥物使用種類、鼻飼與SSI的發生有關。見表2。

表2 手術、抗生素預防相關的單因素分析

2.3 多因素分析 把以上與SSI發生相關的因素進行二分類Logistic回歸分析，得出手術時長、術前抗菌藥物使用種類是發生SSI的獨立因素。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 術后抗菌藥物使用情況調查 口腔癌患者術后抗菌藥物的使用情況見表4。

表4 口腔癌患者術后抗菌藥物使用情況

3 討 論

SSI的本質是圍手術期發生在切口或手術深部或腔隙的感染，感染是由于病原體在宿主體內繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，具有血管系統的活體組織產生以防御為主的一系列全身及局部組織反應的疾患。因此，影響病原體種類、數量和機體抵抗力的因素都可能是SSI發生的危險因素，口腔細菌數量大，密度高，正確地使用抗菌藥物是降低SSI發生率進而減少醫院感染發生率及死亡率最重要可行的措施之一。

3.1 患者個體因素 我們發現原發灶大小和TNM分期是口腔癌術后SSI發生的相關因素。對于口腔癌，若在NNIS中加入腫瘤分期這一指標，可以為更好的預測術后感染和抗菌藥物的應用提供指導。值得注意的是，本研究中未得出糖尿病是術后感染的相關危險因素，與Belusic-Gobic M等的研究結果相一致。圍手術期積極與內分泌科室會診交流，控制血糖水平至可手術范圍（空腹6～8 mmol/L,餐后9～11 mmol/L），糖尿病并不會增加患者SSI的發生概率。

3.2 手術相關因素 口腔癌手術在擴大切除原發灶的同時，多數需同期行頸淋巴清掃術及頜骨切除術，往往帶來重要解剖結構和組織的缺失，暫時性氣管切開術開辟了第二術區，鈦板等異物植入使細菌污染風險提高，鼻飼飲食使口腔唾液分泌自潔運動減少，這些因素均為SSI發生的相關危險因素。而在Logistic多因素分析中，發現手術時長是SSI發生的獨立危險因素。一般而言，手術級別與手術時長成正相關，但手術時長不僅取決于手術本身，也取決于術者自身、術者之間的分工配合等因素。因此，優化手術流程、提高術者手術操作熟練度等盡可能縮短手術用時對于降低SSI非常重要。

3.3 抗菌藥物種類選擇 本研究發現術前30 min抗菌藥物使用種類是SSI發生的獨立危險因素。美國CDC指南認為：手術區域的微生物含量超過10個/g會使發生SSI的風險顯著增加。對于清潔-污染手術，圍手術期預防性使用抗菌藥物對于減少SSI的作用是肯定的，盡管國內外出版了相關的指導原則，但對于口腔癌患者，抗菌藥物具體種類的選擇及術后使用時長學界存在爭議。在本研究中，我科最常用的四種抗生素為頭孢孟多、頭孢替安、美洛西林鈉舒巴坦、氨芐西林鈉舒巴坦，研究得出使用頭孢孟多是SSI的獨立危險因素，其他三種之間差異無統計學意義；頭孢孟多和頭孢替安均為第二代頭孢菌素類抗生素，但同類藥物，不同品種也可表現出很大差異，相較于頭孢孟多，頭孢替安對腸桿菌科和肺炎鏈球菌表現出較好的抗菌作用，因其對細胞壁粘肽交叉聯結的抑制作用較強，對革蘭氏陰性菌有較強的抗菌活性。美洛西林鈉舒巴坦和氨芐西林鈉舒巴坦為β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑抗生素，舒巴坦可防止耐藥菌對青霉素類抗生素的破壞，有明顯的協同作用，使該類藥物對多種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有殺菌作用。近年來，關于頜面部惡性腫瘤術后感染病例的病原學特征及耐藥性分析的報道中，革蘭陰性菌的檢出比例升高，應動態關注手術部位及術后感染常見病原菌種類變化進而選擇合適的抗生素，不建議選擇林可霉素、頭孢孟多作為術前預防性用藥。

3.4 預防性抗生素的應用時機 預防性用藥需選擇合適的時機以保證術中抗感染藥物在手術部位維持有效的血藥濃度，研究表明最佳給藥時機為切皮前120 min之內，若手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術中應追加一次；本研究中，214例患者均在術前30 min開始靜脈滴注抗生素；本研究未發現手術超過3 h，是否追加抗生素是SSI發生的相關因素。依據相關研究，當β-內酰胺類抗生素的濃度接近最低抑菌濃度的4～8倍時，其殺菌活性表現為部分濃度依賴性，也可能與β-內酰胺類抗生素的抗生素后效應有關；術前抗菌藥物使用劑量與術中3 h是否追加的關系值得我們進一步研究。

3.5 抗菌藥物術后使用時長 關于口腔癌患者抗菌藥物術后使用時長的問題，目前有三種觀點：①短期（24～48 h）使用。②長療程（5天）使用。③使用時長與拔除引流管的時間相適應。我國2019年發布的《中國手術部位感染預防指南》中推薦：不建議因存在切口引流或預防SSI而延長圍手術期預防性抗生素的使用時間。本次研究調查統計發現，未發生SSI的患者中，平均預防性用藥時長為術后（8.41±3.27）天，使用療程較長，這也是口腔頜面外科普遍存在且亟待解決的共性問題；其中，最長達19天，最短為2天，這為擔心縮短抗菌藥物使用時間會增加SSI概率的外科醫生提供借鑒，也為進行該方面的病例對照研究提供參考。

口腔癌發病率逐年增高，且位于有菌部位消化道的起始端，術后SSI是最常見的并發癥，抗菌藥物的不合理應用，使多重耐藥菌不斷產生，術后感染患者治療難度加大。本研究顯示，214例口腔癌患者，發生SSI者47例，手術部位感染率高達21.96%，與同類研究相似，因此臨床應引起重視。術前充分評估發生SSI的相關因素，減少手術時長，術前30 min選擇合適的抗生素，從而降低口腔癌術后SSI的發生率。同時，需要大樣本的病例對照研究探索口腔癌患者術后抗菌藥物的最佳使用時長，應對抗生素耐藥。