門診手術安全核查記錄單的設計與應用

項彩萍 穆 燕

嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤，是患者十大安全目標之一。隨著門診手術種類和手術量的增長，門診手術患者的安全問題也日顯突出。由于門診手術涉及的科室多、患者年齡分散，多為局麻手術，患者身份、手術部位、手術方式等重要信息術前不能獲知，醫護人員對患者的基礎疾病、全身情況缺乏了解，術前準備不充分，手術醫生對手術風險評估不夠重視，因此易發生安全事件。如何在緊張的護理工作中防止手術患者、手術部位、手術方式錯誤，有效保障門診手術病人安全，是一個事關醫療質量的重要問題。為規范門診手術患者安全與術中護理記錄，2017年1月我科設計了《門診手術安全核查記錄單》。此表單將門診手術安全核查與圍手術護理記錄整合在一起，對整個手術過程進行手術核查和詳細記錄，并在醫院病案室歸檔保存。現將其臨床應用效果報告如下：

1 門診手術安全核查記錄單的設計

1.1 設計目的 規范門診手術安全核查及術中護理記錄，保障門診手術患者安全。

1.2 設計依據 在遵循相關法律、法規的前提下，按照國家衛健委簡化護理記錄，減少護士書寫時間要求，結合《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2012年版)、《護理文件書寫規范》和《手術室護理實踐指南》中相關要求。由手術室科護士長、護士長和科室高年資護士結合門診手術流程及護理實踐，對門診手術安全核查記錄單的內容和記錄中可能存在的安全隱患不斷修改、完善并加以改進，護理部進行審核后定稿。

1.3 主要內容

1.3.1 術前評估 由手術室分診臺護士詢問患者既往史、用藥史及藥物過敏史，女性是否在月經期，有無服用抗凝藥等，查看術前準備是否完善，患者有心腦血管、高血壓病史的需測量生命體征并記錄，若有異常及時報告手術醫生，醫生根據患者具體情況決定是否手術。

1.3.2 手術安全核查 患者入室前巡回護士與手術醫生共同查對手術患者身份信息、手術方式、手術部位標識，對未成年人或無行為能力的老年人需與監護人核對，并粘貼標簽于患者前臂，相當于住院的腕帶，麻醉開始前、手術開始前、手術結束后再次分別核對，同時確認術前準備完成情況。雙方簽名確認并記錄核對的日期、時間。

1.3.3 術中護理記錄 檢查并評估患者皮膚情況；檢查儀器設備是否完好；術中記錄儀器設備的安全使用情況、術中病情變化及特殊用藥等。

1.3.4 術中物品清點 由巡回護士與手術醫生遵循術中手術物品清點的要求與原則，在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后對臺上所有器械物品進行逐項清點并簽名確認。

1.3.5 術后交接 術后督促手術醫生將標本交給患者或其家屬（接受者需簽名），并確認手術標本及時送檢；術后傷口引流情況、皮膚評估記錄；術畢交代手術注意事項并確認患者安全去向。

1.3.6 術后去向變異 術后若因病情變化需要住院或急診觀察者，需與病區護士交接病情、手術過程、帶回物品、藥品、皮膚、管道及輸液等。

1.4 填寫要求 門診手術安全核查記錄單由巡回護士如實填寫并簽名，最后手術醫生簽名確認，要求用藍黑水筆填寫，書寫要及時、準確、整潔、規范，語言簡明扼要，不得隨意涂改。門診手術安全核查記錄單放在門診手術告知同意書的反面。此表單（正面門診手術患者告知同意書，反面門診手術安全核查記錄單）交病案室保存3年。

2 臨床應用效果

2.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月使用手術安全核查記錄單后的門診手術8910例為實驗組，2015年1月-2016年12月使用核查單前的門診手術7780例為對照組。兩組患者在性別、年齡、手術方式、手術類別方面比較無差異性。

2.2 通過對兩組患者安全隱患事件比較 核查單使用后患者術前準備不充分如輔助檢查資料不齊全、因服用了抗凝藥、女性來月經等原因導致取消手術、患者身份識別錯誤、物品設備準備不充分、手術標本保管不到位或送檢不及時、因詢問患者病史不詳細導致暈血癥者意外暈倒等隱患事件發生率均顯著低于使用前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組隱患事件發生情況比較（例）

2.3 兩組患者術后滿意度比較 患者術后滿意度由94.5%上升到99.5%，明顯改善了滿意度，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后滿意度比較(%)

3 討 論

護理文書是指護士在護理活動過程中記錄的文字、符號、圖案等資料，不僅能反映患者病情的動態變化，也是重要的法律依據。門診手術安全核查記錄單是手術室護理的重要文書，集門診手術病人術前評估、手術安全核查、手術物品準備及清點、儀器設備的安全使用、術中病情觀察與護理記錄于一體，能及時、全面、系統、真實地記錄門診手術術前、術中、術后護理過程。

門診手術安全核查記錄單規范了門診手術安全核查過程，巡回護士及手術醫生在術前、術中、術后根據門診手術安全核查單的內容逐項核查，特別是對未成年人或無行為能力的老年人，按規定入室前與監護人認真仔細核對身份信息、手術部位、手術名稱及術式，佩戴相當于住院腕帶的標簽，規范并強化了對特殊群體的手術安全核查，確保小兒及老年人的身份信息及手術的準確性。同時指導規范了護士護理行為，提高了對門診手術患者圍術期的病情觀察能力，加強對重點患者的觀察和安全管理，降低門診手術風險發生。管理者定期對門診手術安全核查記錄單檢查，可及時發現問題，針對存在的問題進行討論、分析與總結，提出整改措施，從而持續質量改進，提升手術室護理質量水平。通過規范記錄門診手術及護理過程，也為門診手術護理行為提供有效的法律依據，一旦出現醫療糾紛，可作為書面法律證據，起到舉證作用，保護醫患雙方的利益。

經過2年多的臨床應用，表明門診手術安全核查記錄單能規范手術室護士的護理行為，持續改進門診手術圍手術期護理質量，保障門診手術安全，提高患者滿意度，適合門診手術室的應用推廣。