緩和醫療

根據世界衛生組織的解釋，緩和醫療特別考慮人在“軀體、精神心理、社會和靈魂”方面的需求，把瀕死認作正常過程，不加速也不拖延死亡，只是在人的生命末期，提供疼痛的緩解服務，提供支持系統以幫助家屬處理喪事并進行撫慰。

早在2004年，由世界衛生組織（WHO）發起，世界臨終關懷與緩和醫療聯盟（WHPCA）便提議把每年10月的第二個星期六，作為世界臨終關懷及緩和治療日。

“作為一家以腫瘤治療為特色的醫療機構，我們更應該關注人在生命的最后階段如何才能更有質量，更有尊嚴?！北本┗概d腫瘤醫院院長丁劍告訴記者，緩和醫療并不僅僅針對腫瘤患者及家屬，它的理念應該貫穿所有疾病的治療過程中。

但實際上，我國現有醫療條件只能滿足0.3%的患者緩和醫療的需求。

“這與一線的醫務工作者對緩和醫療缺乏了解分不開?！北本﹨f和醫院老年醫學科主治醫師葛楠認為，國內關于緩和醫療的教育一定要跟上。

據記者了解，國內只有少數大城市的醫療機構設有緩和醫療的門診或病房，但多數“隱藏”在腫瘤內科、姑息治療科、老年醫學科等里面。

控制疼痛不容忽視

“談到癌癥，首要問題就是疼痛?！敝袊t學科學院腫瘤醫院綜合科主任于雷表示，癌痛可引起機體發生嚴重的應激反應，嚴重影響病人生存質量。

但遺憾的是，現實中約有75%的癌癥患者都是在疼痛中去世。而事實上，一項來自世界衛生組織及寧養機構的相關研究則表明，85%的癌痛都能通過使用口服類的阿片類藥物得到緩解。

“一些醫務工作者認為，疼痛是癌癥患者必須經歷的過程，擔心因使用止疼藥產生的呼吸抑制與阿片類藥物成癮等問題出現?！敝袊t學科學院腫瘤醫院綜合科主治醫師叢明華說。

在中國醫學科學院腫瘤醫院綜合科副主任吳曉明看來，科學合理地用藥，并不會導致藥物成癮和呼吸抑制，“疼痛得到控制了，才能把癌癥治療得更好”。

除了疼痛，癌癥患者的心理問題也是橫亙在醫療工作者面前的一道門檻。

“所有的癌癥患者都承擔了巨大的心理和身體痛苦，害怕死亡、疼痛、喪失功能，也充滿著對家庭和未來的擔憂。腫瘤醫生應更多地傾聽、安慰、了解患者的心理感受，而不是把他們視為一個個‘喘氣的瘤子?！北本┐髮W腫瘤醫院康復科主任唐麗麗說。

但現實中，我國對腫瘤患者心理治療的工作仍然較欠缺，尤其是缺乏專業人才。而緩和醫療則能夠更好地彌補醫者與患者的“鴻溝”。

“其實，對于腫瘤患者而言，除了最先進的藥物、手術治療外，專業心理治療同樣能喚起他們生的希望。”唐麗麗向記者講述了這樣一個故事：一位晚期腫瘤的老者因不忍女兒為他操勞奔波，選擇服用安眠藥自殺，幸好被護士及時發現，進行了洗胃等處理。

等唐麗麗趕過去，老者情緒已經稍顯平靜?！八嬖V我，覺得自己是個累贅，給女兒帶來很多麻煩，所以也想走了?！?/p>

“你女兒這一生就兩個爸爸，一個是‘真爸爸就是你，一個是‘假爸爸是公公，你走了，她就失去了叫爸爸的機會。”唐麗麗嘗試與老者這樣溝通，并且女兒也在場表示不嫌勞累，想有多點時間陪著爸爸。

就這樣，老者再也沒有出現情緒波動，兩個月后，安然地離去。

唐麗麗表示，對于晚期癌癥患者，要嘗試從價值、意義、愛的三個維度為他們尋找活下去的勇氣。

“腫瘤營養是一門科學、一種治療手段，并不是依附在其他任何治療手段?！敝袊t科大學航空總醫院普外科主任石漢平說，50%以上的癌癥患者初次診斷時即存在營養不良。而營養不良的癌癥患者生存期比較短，也不能耐受放療、化療及手術，且容易產生并發癥或毒副反應。

但現實中，腫瘤營養的理念并未被包括醫務人員在內的人們廣泛接受，甚至還存在營養會促進腫瘤生長等認識誤區。

對癌癥患者再多的干預措施，或許也無法阻止最后的離別。而如何才能安心告別，也正是緩和醫學關注的重點。

“從患者確診為癌癥到離開，或許家屬所受的煎熬與痛苦絲毫不少于患者?！北本┗概d腫瘤醫院護理部主任劉英杰說，緩和醫療不僅關注患者，還將患者的家屬作為關照對象?！昂芏鄷r候，患者家屬接受不了最終的結局。”

其實，生老病死本是生命的自然過程，但人們往往重視“生”，卻忌諱談“死”?！爸挥兄泵嫠劳?，不回避死亡，才能讓公眾走出‘將死亡看作醫生和醫學失敗的誤區?！眲⒍遂髡f。

“過去，我們眼看著患者無助地離去，內心也非常彷徨，還會產生職業倦怠感。而在緩和醫療理念的指導下，我們可以通過各種方法，讓病人平靜地離去，也讓家屬能夠心安。”北京協和醫院老年醫學科副主任醫師寧曉紅說，越來越多的證據表明，實行緩和醫療的病人，與不惜一切代價治療的病人，不僅活得好，并且活得長。

緩和醫療缺口仍大

2020年春節，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤中心教授于世英收到了一張賀年卡。賀卡來自一位已去國外深造的博士畢業生，上面第一句寫著：我上周參加了一個音樂課程，主持人讓我們選一個詞形容自己的職業，我選擇的是“關懷”。

看到這位學生的選擇，于世英“心頭一熱”。關注和推廣緩和醫療理念多年的她，深知“關懷”一詞的分量與溫度?！搬t生最在意的往往是treatment，治療;而緩和醫療看重的卻是care，關懷?！庇谑烙⒄f。

“我們過去一直推廣優生、優育，這其實是不全面的。”解放軍總醫院第七醫學中心主任醫師劉端祺說，“加上優老、優醫、優逝，才是一個完整的政策?！?/p>

2015年，經濟學人智庫發布了針對全球80個國家的《死亡質量指數報告》。排名從5個維度進行評估：姑息治療與醫療環境、人力資源、醫療護理的可負擔程度、護理質量和公眾參與水平。遺憾的是，中國僅排在第71位，在各維度上都遠低于平均水平，其中得分最低的一項是護理質量。

有專家認為，如果再做排名，中國的名次會有所上升。近幾年來，緩和醫療在中國有加速推進之勢——2016年推出的《“健康中國2030”規劃綱要》將安寧療護納入其中;2020年6月1日實行的《中華人民共和國基本醫療與健康促進法》，也提及安寧療護。

“患者需求是催生發展緩和醫療現實的考慮?！敝R永毅說。作為湖南省腫瘤醫院副院長和中華護理學會安寧療護專業委員會主任委員，諶永毅有著豐富的臨床經驗，也活躍在推廣緩和醫療的一線。她介紹，約80%的腫瘤病人到晚期都會出現很嚴重的疼痛，約60%的病人出現呼吸困難以及不同的狀況，這些都嚴重影響患者和家屬的生活品質。

“我們過去一直推廣優生、優育，這其實是不全面的。”解放軍總醫院第七醫學中心主任醫師劉端祺說，“加上優老、優醫、優逝，才是一個完整的政策。”

而安寧療護（亦稱緩和醫療），是一種提供給重病患者及其家庭的系統治療方法，旨在提高他們的生活質量以及面對死亡危機的能力。

諶永毅所在的湖南省腫瘤醫院，2013年便設立了安寧病房。她告訴記者，安寧病房最初與神經外科的病房同用，只有8張床位;2018年獨立出來后，擴增到20張床位。目前，安寧病房共有5個醫生、11個護士和2個助理護師。

“這樣的配備其實不是很夠，但也只能慢慢來?！敝R永毅坦言，目前安寧病房的床位數遠遠供不應求，很多患者可能排隊半年甚至一年都住不上。

理想情況下，緩和醫療應該從醫療機構、社區、居家三級推進。醫療機構承擔起樣本和引領研究發展的任務，具體治療和實施在社區醫療點鋪開，而有居家需求的患者在家里就能享受到緩和醫療的服務。

但諶永毅說，實際情況是“社區的服務質量還遠跟不上，患者去了也會不滿意”。同時，中國在居家醫療方面還存在巨大缺口，目前就算實施也只能依賴志愿者。

更加短缺的是專科人才。于世英介紹，由于緩和醫療更看重的是護理，護士在治療過程中便起著最重要的角色。然而，目前在中國，無論是護士人數還是安寧療護專業培訓都存在著明顯不足。

“三駕馬車”缺一不可

生前預囑推廣協會總干事王瑛認為，要想讓緩和醫療在中國真正落地發芽，生命教育和生前預囑的發展要同時推進，“‘三駕馬車缺一不可”。

所謂生命教育，即讓大家形成對死亡更為通達的認知、對死亡的過程能有更坦然的接受，這也是整個緩和醫療體系能夠實行的前提。而生前預囑，是人們在健康、意識清楚時簽署的指示文件，用來表明在傷病末期和臨終時要或不要哪種醫療護理。

“老百姓得慢慢接受自己衰老、死亡是個非常自然的現象，而不是活著就是好?！眲⒍遂髡f，“很多人最后到臨終就插管、搶救，這些其實是沒有必要的，只是受罪、花錢、痛苦，最后并不延長生命?！?/p>

劉端祺回憶起某次自己被邀請到養老院講課，本想以生前預囑為話題，卻遭到管理人員的反對?！霸陴B老院談死，不是等著挨這些老人家罵？”最后，講課題目被改為“癌癥的預防和早期發現”。

2006年，開國大將羅瑞卿之女羅點點等人創辦了“選擇與尊嚴”網站，提倡生前預囑和尊嚴死。2013年，又成立了北京市生前預囑推廣協會?！斑x擇與尊嚴”網站擬寫了生前預囑的樣本，即“我的五個愿望”——我要或不要什么醫療服務，我希望使用或不使用生命支持治療，我希望別人怎樣對待我，我想讓我的家人和朋友知道什么，我希望誰幫助我。

王瑛坦言，現在生前預囑還只能起到觀念倡導的作用，并不具有法律效力?！半m然已有4萬多人簽了生前預囑，但直到現在，我們也沒能夠做到向他們實實在在地推薦，能夠執行你遺囑的有哪家醫院?！?/p>

缺乏法律效力，就意味著現在生前預囑并不具有真正意義上的執行人，醫療機構無法按其要求對待病人。

劉端祺設想，如果未來能夠推出《安寧療護法》，每個危重病人住院時就都能簽署一份生前預囑，作為病歷的組成部分，未來由醫護人員執行。“但這在國家層面實行是很難的，目標是先形成地方法規，比如省級，再向全國推進。”

生命教育與生前預囑推廣之后，緩和醫療是最終目的。為填補專業人才、居家醫療體系等方面的缺口，活躍在一線者在自己的專業領域做著不同努力。

諶永毅所在的中華護理學會在2015年成立“安寧療護學組”，開啟了安寧療護培訓班，目前已經在國內開設32個基地，已培養400余名?？谱o士。

由于學科太新，目前安寧療護所涉及的很多項目還未被納入醫保?！艾F在安寧療護病人的住院費、就診費、止痛設施的費用都是可以報銷的，但是我們做按摩推拿、心理輔導的費用都不能報銷，這些都是安寧療護重要的部分?！敝R永毅說，自己一直在與醫院負責醫保的領導溝通，希望能夠給安寧療護做專門的立項。

要使“三駕馬車”前行，公共政策上的支持是不可或缺的驅動力。王瑛希望，各地政府能夠把緩和醫療也列入工作計劃，放進他們的視野里。

◎ 來源|綜合南方周末、中國科學報