門診患者口服甲鈷胺超適應證用藥調查分析

王靜 張慧芝 韓露 陳耀升 張穎

摘 要 目的：調查某院門診處方中甲鈷胺口服制劑的使用情況，分析超適應證用藥的合理性，為臨床合理使用甲鈷胺提供參考。方法：采用回顧性研究方法抽取某院開具口服甲鈷胺的門診處方，依照藥品說明書、相關指南及專家共識分析用藥是否合理。結果：共納入4 572張處方，有16個科室使用甲鈷胺口服制劑，其診斷情況分布于神經系統、心血管系統、皮膚系統、內分泌系統、骨骼系統、血液系統；使用口服甲鈷胺不合理處方550例（12.03%），超適應證用藥處方208例（4.55%），超適應證處方占總不合格處方的37.82%。結論：門診患者口服甲鈷胺存在超適應證用藥現象，用于青光眼、視網膜疾病、突發性聾等疾病有臨床指南或專家共識支持，但用于鼻炎、斑禿等疾病缺乏或沒有證據支持，藥師應加強對甲鈷胺合理化使用的評估。

關鍵詞 甲鈷胺 超適應證用藥 門診處方 合理用藥

中圖分類號：R977.22； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）01-0041-03

Investigation and analysis of off-label use of mecobalamin oral preparation in outpatients

WANG Jing， ZHANG Huizhi， HAN Lu， CHEN Yaosheng， ZHANG Ying

（Department of Pharmacy， the Second Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450006， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the use of oral mecobalamin in outpatient prescriptions of a hospital and analyze the rationality of off-label uses so as to provide reference for clinical rational use of mecobalamin. Methods： The outpatient prescriptions of oral mecobalamin were selected by retrospective study， and the rationality of drug use was analyzed according to the package insert， relevant guidelines and consensus of experts. Results： Total 4 572 prescriptions were included and oral mecobalamin was used in sixteen departments. The diagnosis was distributed in nervous system， cardiovascular system， skin system， endocrine system， bone system and blood system. Five hundred and fifty cases of oral mecobalamin （12.03%） were irrationally prescribed and 208 cases of prescription （4.55%） belonged to off-label use， accounting for 37.82% of the total unqualified prescription. Conclusion： There is a phenomenon of off-label medication in oral mecobalamin in outpatients. Its use in glaucoma， retinal diseases， sudden deafness and other diseases is supported by clinical guidelines or expert consensus， but not in rhinitis， alopecia areata and other diseases. So pharmacists should strengthen the assessment of rational use of mecobalamin.

KEy wORDS mecobalamin； off-label drug use； outpatient prescription； rational drug use

甲鈷胺是維生素B12在體內的活性代謝產物，存在于生物體的血液和脊髓中，在體內參與一碳單位循環，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用，在臨床上使用廣泛。超說明書用藥是指藥品在使用時與說明書中規定的適應證、用法用量、給藥途徑等不一致，合理的超說明書用藥有利于患者的治療和現代醫藥學的發展。通過對某院甲鈷胺使用情況的調查，了解其用藥合理性，規范臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 數據提取與分析

采用回顧性分析調查方法，提取某院2020年3月1日—2020年8月31日期間開具甲鈷胺膠囊或分散片的門診處方。使用Excel軟件按照科室、診斷、藥品名稱等字段對門診患者使用甲鈷胺情況進行匯總和統計分析。

1.2 處方審核標準

開具的處方與說明書中規定的適應證、用法用量、給藥途徑等不一致時判定為不合格處方。甲鈷胺膠囊說明書（2015年版，揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司）和甲鈷胺分散片說明書（2019年版，江蘇四環生物制藥有限公司）注明的適應證為周圍神經病，即用于各種外周性神經代謝機能障礙疾病，其他適應證判定為超適應證處方。

2 結果

2.1 門診患者使用甲鈷胺科室分布情況

2020年3月—8月，門診患者開具口服甲鈷胺的處方共4 572張，其中甲鈷胺膠囊處方共3 522張，甲鈷胺分散片處方共1 050張。使用口服甲鈷胺的不合理處方550例，占12.03%；超適應證用藥處方208例，占4.55%；超適應證處方占總不合格處方的37.82%（表1）。

2.2 使用甲鈷胺患者診斷的分類

開具甲鈷胺處方的診斷分布于多個系統的疾病中（表2）。

3 討論

3.1 門診處方開具口服甲鈷胺的概況

開具口服甲鈷胺排名前三的門診科室是眼科、神經內科、醫保門診。因該院是眼科醫院，眼科就診患者最多，與實際情況相符。醫保門診主要是糖尿病、高血壓等慢性病患者。本次調查涉及甲鈷胺膠囊和甲鈷胺分散片，主要分析超適應證用藥是否合理。

3.2 口服甲鈷胺在各系統疾病中超適應證用藥分析

3.2.1 神經系統

青光眼是不可逆性致盲性眼病，患者在控制眼壓的同時，也應采取措施保護受損的視神經組織，王芳[1]報道了53例青光眼患者口服甲鈷胺片6個月后，患者的視野缺損情況有顯著好轉，與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05）。視網膜是眼睛視覺信息的接收者，分為神經上皮和色素上皮，患視網膜疾病時也會用甲鈷胺治療。糖尿病視網膜病患者在采用甲鈷胺治療后，患者的視野灰度值、黃斑厚度、出血斑面積和血管瘤體積均顯著降低[2]。視神經炎、視神經損傷的患者及時應用甲鈷胺可降低視神經萎縮和視功能下降的可能。

突發性聾可能會出現聽神經繼發性損傷，急性期和急性后期可給予甲鈷胺營養神經，根據聽力曲線判定為高頻下降型耳聾的患者，也應考慮使用營養神經的藥物甲鈷胺[3]。

由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中，甲鈷胺起重要作用，其易于進入神經細胞內的細胞器，促進核酸和蛋白質的合成，促進軸索內輸送和軸索再生，促進髓鞘的磷脂酰膽堿合成，恢復神經傳導延遲和神經傳導物質的減少，從而修復受損的神經細胞，在神經系統疾病中廣泛應用。長期酗酒的患者腦內存在過氧化物和自由基損傷及明顯的神經營養因子水平低下，適當有效的神經保護治療對慢性酒精中毒患者有益[4]。急性運動軸索性神經病屬于吉蘭-巴雷綜合征的一種亞型，是由免疫介導的急性炎性周圍神經病，在進行免疫治療的同時應用B族維生素營養神經[5]。

3.2.2 心血管系統

同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）水平與缺血性腦血管疾病有關，高Hcy血癥是腦卒中的明確危險因素[6]，而甲鈷銨治療能降低腦卒中患者的平均Hcy水平。楊志甫[7]的研究表明，Hcy可能是通過誘導血栓調節蛋白基因啟動子區高甲基化而使其mRNA表達減少，使血栓調節蛋白的抗凝、促纖溶、抗炎等功能降低，進而導致了腦梗死的發生。給予50例腦梗死合并高Hcy患者口服維生素B6、甲鈷胺、葉酸治療12周后，患者血漿Hcy濃度較治療前明顯降低。

3.2.3 皮膚系統和內分泌系統

病毒經再激活引起的感染性皮膚病，除皮膚損害外，常伴有神經病理性疼痛，《帶狀皰疹中國專家共識》[8]推薦用甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等緩解神經炎癥與神經痛。張芹芹等[9]報道利用甲鈷胺可減少周圍神經軸突變性或階段性脫髓鞘變這些病理變化，減輕尿毒癥性皮膚瘙癢患者的瘙癢癥狀。常杰[10]報道甲鈷胺可達到一定的減輕交感神經病變和汗腺分泌功能亢進的作用，用于治療2型糖尿病多汗癥，可明顯改善患者出汗、乏力等癥狀。

糖尿病慢性并發癥發生的病理生理基礎之一是微循環障礙，表現為糖尿病腎病、糖尿病足、周圍神經病變、視網膜病變。甲鈷胺用于治療糖尿病周圍神經病變，可明顯改善患者的臨床癥狀及神經傳導速度，甲鈷胺也可有效改善糖尿病足患者的下肢感覺異常[11-12]。

3.2.4 骨骼系統和血液系統

甲鈷胺可直接作用于神經軸索膜，阻斷疼痛刺激的傳導，發揮鎮痛的作用[13]。頸椎病變可累及周圍組織結構如神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等，出現相應的臨床表現，可應用甲鈷胺營養神經輔助治療[14]。

甲鈷胺注射液說明書（2018年版，衛材藥業有限公司）中規定用于巨幼細胞性貧血時通常為肌內注射或靜脈注射，而甲鈷胺膠囊和分散片說明書中均未提及可用于血液系統疾病。但有文獻報道過口服甲鈷胺治療維生素B12缺乏誘導的巨幼細胞性貧血臨床效果較好，且患者用藥方便，依從性高[15]。

4 結論與建議

綜上所述，甲鈷胺應用于青光眼、視網膜疾病、突發性聾、糖尿病、帶狀皰疹等疾病患者有臨床指南或專家共識支持。但口服甲鈷胺用于巨幼細胞性貧血、鼻炎、斑禿、甲狀腺結節等疾病缺乏或沒有證據支持。藥師應加強對甲鈷胺使用情況的監督，同時有關部門應盡快出臺超說明書用藥法律法規，進一步規范超說明書用藥。

參考文獻

[1] 王芳. 比較青光眼患者口服彌可保前后視野變化及護理干預[J]. 中國現代藥物應用， 2016， 10（22）： 164-165.

[2] 李奕萍. 明目地黃丸聯合甲鈷胺治療糖尿病視網膜病變的臨床研究[J]. 現代藥物與臨床， 2019， 34（10）： 3044-3049.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會， 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會. 突發性聾診斷和治療指南（2015）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 50（6）： 443-447.

[4] 中國醫師協會神經內科分會腦與脊髓損害專業委員會. 慢性酒精中毒性腦病診治中國專家共識[J]. 中華神經醫學雜志， 2018， 17（1）： 2-9.

[5] 中華醫學會神經病學分會， 中華醫學會神經病學分會周圍神經病協作組， 中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組， 等. 中國吉蘭‐巴雷綜合征診治指南2019[J]. 中華神經科雜志， 2019， 52（11）： 877-882.

[6] 中華醫學會神經病學分會， 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦血管病一級預防指南2019[J]. 中華神經科雜志， 2019， 52（9）： 684-709.

[7] 楊志甫. 同型半胱氨酸對血栓調節蛋白基因甲基化修飾及其與腦梗死發病的關系[D]. 濟南： 山東大學， 2017.

[8] 中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組.帶狀皰疹中國專家共識[J]. 中華皮膚科雜志， 2018， 51（6）： 403-408.

[9] 張芹芹， 張崇蘭， 刁統美. 舒適化護理聯合甲鈷胺注射液在ICU尿毒癥血液透析并發皮膚瘙癢患者中的應用[J].國際護理學雜志， 2019， 38（14）： 2202-2205.

[10] 常杰. 玉屏風顆粒聯合甲鈷胺膠囊治療2型糖尿病多汗癥臨床觀察[J]. 光明中醫， 2020， 35（11）： 1708-1710.

[11] 中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會，中華醫學會腸外腸內營養學分會， 中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足學組. 糖尿病足病醫學營養治療指南[J]. 全科醫學臨床與教育， 2019， 17（10）： 868-873.

[12] 中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會. 糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識[J]. 藥品評價， 2017， 14（5）： 5-12.

[13] 王樂， 李陸虎， 強少文， 等. 中藥外敷加甲鈷胺膠囊治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J]. 亞太傳統醫藥， 2017， 13（10）： 136-137.

[14] 安徽省頸椎病分級診療指南[J]. 安徽醫學， 2017， 38（9）： 前插1-前插8.

[15] 肖文武. 甲鈷胺口服與維生素B12肌注治療巨幼紅細胞性貧血的臨床療效對比[J]. 世界最新醫學信息文摘， 2019， 19（7）： 120-128.