原發性血小板增多癥及真性紅細胞增多癥患者炎性指標與血栓事件的相關性研究

高冠論，魏婷，許娜，周璇，張星，李慶山△

原發性血小板增多癥（essential thrombocytopemia，ET）和真性紅細胞增多癥（polycythemia vera，PV）是費城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），血栓栓塞是導致MPN患者預后不良的重要事件及治療的重點和難點，且血栓事件發生率隨病程延長而增高，嚴重影響患者的生活質量及預后［1-2］。炎性生物標志物超敏C反應蛋白（hs-CRP）及正五聚蛋白3（PTX3）在動脈粥樣硬化形成、缺血性腦卒中和急性心肌梗死血栓形成中發揮重要作用，是影響血栓形成的重要因素［3-4］。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是近年來研究較多的炎癥-免疫指標，可反映MPN慢性炎癥狀態，與腫瘤進展和血栓形成關系密切［5］。上述3個指標檢測方案簡單易行，便于在臨床工作中推廣。有研究報道JAK2基因突變等多種因素均可影響MPN患者血栓形成［6］，但目前hs-CRP、PTX3及NLR與MPN患者血栓形成相關研究報道較少。本研究對ET及PV患者的臨床資料進行回顧性分析，探討NLR、hs-CRP、PTX3與ET、PV患者血栓形成的相關性，為ET、PV患者血栓形成的評估及治療提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1月1日—2020年12月31日廣州市紅十字會醫院及南方醫科大學南方醫院血液科收治的PV及ET患者。納入標準：（1）符合2016年修訂版世界衛生組織髓系腫瘤和急性白血病分類中ET和PV診斷標準［7］。（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）合并免疫系統疾病、感染性疾病和其他惡性腫瘤等疾病。（2）服用影響免疫功能的藥物。（3）其他可影響血常規結果的情況。最終納入97例患者，其中ET患者（ET組）54例，PV患者（PV組）43例，男48例，女49例，年齡27～94歲，平均（66.63±13.10）歲。根據患者是否發生血栓事件分為血栓組（52例）和非血栓組（45例）。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2資料收集 收集患者確診當次住院的一般資料及實驗室檢查，包括性別、個人史、既往史、年齡及血常規，其中血常規包括白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞計數（RBC）、血小板計數（PLT）、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數等，NLR=中性粒細胞計數∕淋巴細胞計數；hs-CRP、PTX3、乳酸脫氫酶（LDH）、脾超聲、骨髓活檢檢測突變基因JAK2結果。

1.3相關定義 血栓事件定義為動脈或者靜脈血栓形成，包括大血管血栓和微血管血栓形成［2］。隨訪血栓事件定義為既往有或無血栓病史，隨訪過程中新發血栓形成，或者在既往血栓基礎上同部位血栓進展加重，或者不同部位形成新的血栓。總血栓事件定義為患者診斷前已有血栓病史及隨訪中發生血栓事件的總和。發病時心血管危險因素定義為患者有吸煙史、糖尿病、高血壓及高脂血癥其中一項或多項［1］。患者明確診斷為ET或PV即開始隨訪至2020年12月31日或患者死亡。

1.4統計學方法 應用SPSS 25.0軟件進行數據分析，計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析最佳截斷值和曲線下面積（AUC）以評估預測效能。多因素Logistic回歸分析患者血栓形成的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般特征 52例（53.61%）發生血栓事件的患者中，ET組、PV組分別為28例（51.85%）和24例（55.81%）。腦血管血栓24例，心血管血栓11例，其他部位血栓6例，多器官血栓形成11例。97例患者中發生出血并發癥10例（10.31%）：消化道出血6例，腦出血3例，眼球結膜下出血1例。17例（17.50%）發生隨訪血栓事件，ET組、PV組分別有11例（20.37%）和6例（13.95%）。

2.2 NLR、hs-CRP、PTX3的最佳截斷值 ROC曲線顯示，NLR的最佳截斷值為3.14，敏感度84.6%，特異度46.7%，AUC為0.676（95%CI：0.566～0.786）；hs-CRP的最佳截斷值為1.75 mg∕L，敏感度76.9%，特異度37.8%，AUC為0.726（95%CI：0.624～0.828）；PTX3的最佳截斷值為0.915μg∕L，敏感度78.8%，特異度35.6%，AUC為0.740（95%CI：0.639～0.841），見圖1。

2.3 血栓事件與炎癥指標相關分析 根據NLR最佳截斷值將患者分為低NLR組（NLR＜3.14，n=32）及高NLR組（NLR≥3.14，n=65），高NLR組血栓事件發生率明顯高于低NLR組［44（67.69%）vs.8（25.00%），χ2=15.715，P＜0.01］。根據hs-CRP最佳截斷值將患者分為低hs-CRP組（hs-CRP＜1.75 mg∕L，n=40）及高hs-CRP組（hs-CRP≥1.75 mg∕L，n=57），高hs-CRP組血栓事件發生率明顯高于低hs-CRP組［40（70.18%）vs.12（30.00%），χ2=15.255，P＜0.01］。根據PTX3佳截斷值將患者分為低PTX3組（PTX3＜0.915μg∕L，n=40）及高PTX3組（PTX3≥0.915μg∕L，n=57），高PTX3組血栓事件發生率明顯高于低PTX3組［41（71.93%）vs.11（27.50%），χ2=18.657，P＜0.01］。

Fig.1 The ROC curve of NLR，hs-CRP and PTX3圖1 NLR、hs-CRP和PTX3的ROC曲線

Tab.1 Comparison of clinical baseline date between the two groups of patients表1 全部患者血栓組與非血栓組臨床基線資料比較

Tab.2 Comparison of clinical baseline date between the two groups of ET patients表2 ET患者血栓組與非血栓組臨床基線資料比較

Tab.3 Comparison of clinical baseline date between the two groups of PV patients表3 PV患者血栓組與非血栓組臨床基線資料比較

2.4 血栓組與非血栓組臨床基線資料比較 血栓組年齡、hs-CRP、PTX3、NLR和JAK2基因陽性率明顯高于非血栓組（P＜0.05），見表1。ET血栓組年齡、WBC、hs-CRP、PTX3、NLR明顯高于ET非血栓組（P＜0.05），見表2。PV血栓組年齡、hs-CRP、PTX3、JAK2基因陽性率明顯高于PV非血栓組（P＜0.05），見表3。

2.5 血栓事件危險因素分析 所有患者以是否發生血栓事件為因變量（未發生=0，發生=1），以年齡、NLR、hs-CRP、PTX3和JAK2基因（陰性=0，陽性=1）為自變量，行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高齡和高PTX3水平是患者發生血栓事件的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。分別在ET和PV患者中以是否發生血栓事件為因變量，年齡、PTX3為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，高齡是ET或PV患者發生血栓事件的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for thrombus events occurred in all patients表4 總患者發生血栓事件危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

ET和PV是MPN常見的疾病類型，血栓是患者預后不良的重要事件，是患者死亡的主要原因［1］。MPN患者血栓形成的發生率為20%～40%［2，8］。本研究中的血栓事件發生率略高于相關報道，隨訪血栓事件發生率較其他報道低，但高于普通人群［9-10］，可能與隨訪時間較短及患者規律服藥有關。既往研究報道，血栓事件發生的危險因素有年齡＞60歲、JAK2突變、既往有血栓病史、血小板計數＞1 000×109∕L、高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙等，這些特異性因素和炎性因子共同作用影響血栓的形成［2］。JAK2基因突變在PV和ET中極為常見。研究發現，JAK2基因突變可通過炎性因子作用增加血液黏度及細胞黏附功能，并在炎癥微環境中通過轉錄因子NF-E2的過度表達促進骨髓增殖，從而影響血栓形成［11-12］。本研究全部患者中血栓組JAK2陽性率高于非血栓組，提示JAK2基因突變可能影響血栓的形成。目前已證實炎性因子hs-CRP、PTX3在心血管血栓形成中發揮重要作用［13］。Gangaraju等［14］研究證實PV和ET中血栓炎癥微環境及炎性因子均在血栓形成中發揮重要作用，與疾病進展和預后相關［15-16］。但是，關于MPN患者中的hs-CRP、PTX3及NLR與其血栓形成相關性的臨床報道較少，本研究綜合分析了3種炎性因子與ET及PV患者血栓形成的關系。

hs-CRP和PTX3反映炎癥過程的不同方面，hs-CRP是一種急性期反應蛋白，也是心血管疾病的獨立危險因素，在動脈粥樣硬化炎癥反應中起重要作用［13］。研究表明hs-CRP水平越高，動脈內膜粥樣斑塊發生率越高，動脈粥樣硬化越嚴重，血栓事件形成風險明顯增加［3，17］。Lussana等［18］研究發現在ET及PV患者中，與低hs-CRP水平組相比，高hs-CRP水平組患者血栓發生和死亡的風險分別增加了約3倍和4倍。Barbui等［19］研究發現在ET及PV患者中高水平的hs-CRP（＞3 mg∕L）與血栓形成明顯相關。另外一項針對ET及PV骨髓纖維化患者的研究顯示hs-CRP水平升高與疾病進展密切相關［15］。本研究結果提示hs-CRP高水平組血栓事件發生率明顯高于低水平組，提示hs-CRP可能成為ET及PV患者血栓形成的生物標志物。

PTX3是炎癥反應、血管生成和重塑的調節分子，也是機體免疫調節系統中的重要成員，在急性缺血性卒中、急性心肌梗死和多發性硬化中參與動脈粥樣硬化的病理過程［13，20-21］。Casula等［4］發現PTX3在急性心肌梗死及動脈粥樣硬化進展期表達水平增高。另有研究表明高水平PTX3對急性輕度缺血性卒中有預測價值［4，22］。本研究中不論在全部患者還是分別在ET及PV患者中，血栓組PTX3水平均明顯高于非血栓組。對全部患者發生血栓事件多因素分析顯示高PTX3水平是患者發生血栓事件的獨立危險因素，進一步表明PTX3對ET及PV患者血栓形成有預測作用。分別對ET和PV患者行多因素Logistic回歸分析顯示，僅高齡為患者發生血栓事件的危險因素，考慮與樣本量較小有關。但Lussana等［18-19］研究發現，高PTX3水平的ET及PV患者血栓形成的發生率往往較低。Casula等［4］研究總結發現PTX3水平與血栓形成是個復雜的病理生理過程，部分作用機制涉及高PTX3濃度可通過限制p-選擇素依賴性的炎癥反應，并減弱炎癥位點的中性粒細胞招募，影響血栓形成。目前PTX3的生物學特性以及與血栓形成的關系仍有待進一步探討，本研究中檢測的PTX3水平也僅為外周血濃度，需擴大樣本量針對血栓類型及血栓形成過程進一步亞組分析PTX3水平與血栓事件的關系。本研究中高齡是ET和（或）PV患者發生血栓事件的獨立危險因素，與既往研究一致［1］，高齡患者體內血流減慢、黏度增加、血管硬化，并可能伴有氧化應激反應及炎癥因子分泌增多，促進血栓形成［11］。

NLR是一個系統性炎癥指標，其增高表明機體炎性反應的增加，而淋巴細胞介導的免疫保護作用減低，導致炎癥-免疫失衡［5］。Akyel等［23］研究發現，NLR水平與冠狀動脈粥樣硬化及血栓形成密切相關，NLR水平增高提示冠狀動脈血流動力學紊亂，冠脈狹窄加重，心肌梗死進展加快。Zhou等［24］研究發現，NLR水平越高，ET患者形成新發血栓或者原有血栓進一步發展可能性越大；血栓事件無進展生存期越短，患者預后越差。本研究顯示，高NLR組血栓事件發生率明顯高于低NLR組，且血栓組NLR明顯高于非血栓組，表明NLR水平對于ET及PV患者血栓形成的評估有指導性作用。

綜上所述，本研究發現高水平的hs-CRP、PTX3及NLR的ET和PV患者血栓事件的發生率較高，高PTX3水平是ET和PV患者發生血栓事件的獨立危險因素，可以作為評估患者血栓形成的重要指標。由于本研究樣本量偏小，隨訪時間有限，存在一定的局限性，hs-CRP、PTX3及NLR對ET及PV患者血栓形成的預測價值需擴大樣本量進一步研究證實。