ERAS聯合經陰道單孔腹腔鏡在子宮良性疾病中的應用分析

王爽

（江西省婦幼保健院住院部婦二病區，江西 南昌 330006）

經陰道單孔腹腔鏡手術（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES）因無腹部切口、美容效果好、疼痛輕等優點在子宮良性疾病治療中得到應用，但由于手術過程中可引起局部血液循環不暢，患者術后仍有并發癥發生風險[1-2]。常規干預雖可通過術前常規導瀉、術后常規補液等方式控制患者潛在并發癥風險，但由于該方式過于呆板、籠統，缺乏對患者術后快速康復內容關注，導致患者術后康復時間較長。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種依據循證醫學證據，在圍手術期采用一系列優化措施加強圍術期管理，以促進患者術后早期恢復的干預模式，目前該模式在胃腸外科、骨科等領域應用較廣，但在婦科領域的應用報道較少[3-4]。基于此，本研究旨在探討ERAS聯合V-NOTES在子宮良性疾病中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年10月本院收治的60例因子宮良性疾病行V-NOTES全子宮切除術患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：術前經專科檢查、超聲檢查等診斷為子宮良性疾病，且經術后病理檢查證實；無腹腔鏡手術禁忌證；非固定子宮；子宮體積＜孕20周；無嚴重腸梗阻。排除標準：無陰道性生活史；疑診重型子宮內膜異位癥及盆腔檢查子宮直腸陷凹完全封閉；子宮脫垂分級達國際尿控協會（international continence society，ICS）Ⅲ或Ⅳ級；既往有＞2次盆腹腔手術史；中轉開腹及急診手術。

1.3 方法 兩組均進行V-NOTES術治療。具體方法：全麻，術中沿膀胱溝切開陰道前壁，進入腹腔沿后穹窿環形切開陰道后壁，上推直腸后打開腹膜進入腹腔。緊貼宮頸分別鉗夾切斷雙側宮骶韌帶、主韌帶，1-0可吸收線縫合宮頸外口后，將子宮上推至盆腔。陰道切口3：00、9：00處各縫合陰道殘端1針，縮小切口。經陰道置入切口保護套、入路通道（port）。子宮動靜脈暴露不清者，使用百克鉗或結扎速血管閉合系統（ligasure）依次電凝子宮動靜脈、雙側圓韌帶子宮端及雙側卵巢固有韌帶并切斷，取出全子宮，先行保留附件。辨識輸尿管走行后，依據病情需要，電凝并逆行切除附件或輸卵管。探查盆腹腔無活動性出血后，使用2-0可吸收線依次縫合切口。

1.3.1 對照組 采用常規干預。責任護士于術前2 d向患者和家屬介紹手術、如何控制術后疼痛，告知患者術后出現疼痛為正常現象；邀請以往V-NOTES治療成功患者分享經驗，術前1 d向患者介紹手術醫師資質等；術前禁食、禁水12 h，術前常規腸道準備，術后常規補液，術后鎮痛采用阿片類藥物，直至肛門排氣后給予流食，不采取保暖措施。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，聯合ERAS干預。①術前干預：術前不進行腸道準備，術前6 h禁食固體食物，術前2 h口服術能營養液500 ml，術前2 h給予短效鎮痛藥，并與麻醉師做好溝通，制訂風險預案；術前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉（哈藥集團，國藥準字H20063996，規格：0.75 g）1.5 g。指導患者進行肺功能鍛煉，講解并示范如何正確排痰、咳嗽，術后進食注意事項及如何防止誤吸。②術中干預：給予保暖措施，包括準備保暖物品、提高室溫、術中所用液體加溫等，并注意控制輸液量及輸液速度。③術后干預：術后給予靜脈持續鎮痛泵止痛，注意患者保暖，給予雙下肢著彈力襪，予以低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物，國藥準字H20060191，規格：1 ml∶5 000 IU），每次3 075 IU，每天1次；患者清醒后，幫助患者搖高床頭、翻身拍背，間斷口服術能營養液，有嘔吐風險患者預防性應用止吐藥或改變體位（頭高40°，腳高30°）；指導患者咀嚼口香糖促進排氣，無特殊情況，術后6 h追加抗生素，拔除導尿管并指導患者下床活動，自行小便，若患者可進食則不給予補液。

1.4 觀察指標 ①比較兩組術后首次下床時間、留置引流管時間、肛門排氣時間、拔除尿管時間及住院時間。②比較兩組術后惡心嘔吐、發熱、尿潴留、腸脹氣、陰道殘端感染等并發癥發生情況。③尿管拔除時及術后24 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估兩組疼痛程度，總分0～10分，評分越高代表疼痛程度越重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術后首次下床時間、留置引流管時間、肛門排氣時間、拔除尿管時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值術后首次下床時間（h）21.76±1.11 29.42±1.35 24.006 0.000留置引流管時間（d）2.03±0.28 3.57±0.41 16.989 0.000肛門排氣時間（h）19.66±2.04 25.37±3.12 8.389 0.000拔除尿管時間（h）6.84±0.39 9.22±0.47 21.344 0.000住院時間（d）5.02±0.47 7.08±0.53 15.928 0.000

2.2 兩組VAS評分比較 觀察組術后24 h及尿管拔除時VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較（，分）

表3 兩組VAS評分比較（，分）

術后24 h 1.54±0.11 1.73±0.14 5.845 0.000組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值尿管拔除時2.83±0.21 3.39±0.28 8.764 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組發生惡心嘔吐1例，腸脹氣1例，并發癥發生率為6.67%（2/30）；對照組發生發熱2例，惡心嘔吐2例，尿潴留1例，腸脹氣2例，陰道殘端感染1例，并發癥發生率為26.67%（8/30）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討論

V-NOTES全子宮切除術為臨床治療子宮良性疾病的常用術式，療效確切，在保證手術安全性、徹底切除病變組織前提下，盡量減輕患者的疼痛和不適感，但由于V-NOTES專用器械缺乏、器械間存在相互干擾“筷子效應”，目前仍有許多技術難點需攻克，其術后并發癥不可忽視，加之多數患者缺乏對該術式的治療信心，臨床推廣受限[6-7]。因此，在VNOTES圍術期實施科學有效干預，可更好發揮VNOTES在婦科領域中的應用優勢。

本研究結果顯示，觀察組首次下床活動時間、留置引流管時間、肛門排氣時間、拔除尿管時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示ERAS聯合V-NOTES可有效促進子宮良性疾病患者術后恢復。分析原因為，V-NOTES對機體創傷較小，可縮短患者術后清醒時間，ERAS中通過為患者術前、術后2 h間斷補充術能營養液，能及時補充機體能量，指導患者清醒后咀嚼口香糖，利于促進術后排氣，縮短術后恢復時間[8-9]。本研究結果還顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示ERAS聯合V-NOTES可有效降低子宮良性疾病患者術后并發癥發生率。分析原因為，術前指導患者進行正確咳嗽、肺功能鍛煉，術后針對有嘔吐風險患者預防性應用止吐藥或改變體位，能減少惡心嘔吐的發生風險[10]；術前使用頭孢呋辛鈉，術后6 h追加抗生素可降低患者泌尿系統感染的發生風險[11]；術中給予患者相應的保暖措施，控制輸液溫度及速度，可為患者術后傷口愈合、加速腸蠕動的恢復提供有利條件；術后指導患者雙下肢著彈力襪，并給予低分子肝素，利于降低下肢深靜脈血栓、發熱等風險[12-13]。手術前后為患者口服術能營養液，可改善患者圍術期的營養狀態，進而更有利于胃腸功能恢復；同時，術后在患者可進食情況下鼓勵患者早期經口進食，可刺激胃腸激素及時分泌，從而保護胃腸黏膜屏障功能，減輕細菌等引起的脂肪、蛋白等高代謝反應；另一方面，術后早期腸內營養減少了輸入液體等腸外營養，利于減輕因大量輸液導致的外循環負荷過重及組織細胞過度水腫，進而降低術后感染等并發癥發生風險。傳統術前腸道準備可增加患者的心理負擔，易產生不良情緒，同時，可導致患者體內水分丟失及電解質代謝紊亂，破壞機體原本的電解質及內環境的平衡，加劇機體的應激，從而降低患者對手術耐受程度，而ERAS不再對患者實施常規術前腸道準備，利于機體術后早期康復。此外，本研究結果還顯示，觀察組術后24 h及尿管拔除時VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示ERAS聯合VNOTES可有效減輕子宮良性疾病患者術后疼痛程度。分析原因為，護士在術前1 d向患者介紹手術醫師資質、如何控制術后疼痛，告知術后出現疼痛為正常現象，同時邀請V-NOTES治療成功的患者分享治療經歷，能提升患者治療信心，減輕心理應激反應，對術后疼痛有一定心理準備，術前2 h給予患者短效鎮痛藥，術后給予靜脈持續鎮痛泵止痛，能有效緩解患者疼痛程度[14-15]。V-NOTES全子宮切除術雖可通過切除病灶改善患者臨床癥狀，但手術治療仍存在一定創傷性，加之患者的精神刺激、機體應激反應及術后營養狀況等方面問題，均可影響患者術后康復。而本研究中ERAS具體措施涉及優化麻醉、微創技術、術后鎮痛、早期進食、早期下床活動等多個方面，通過將ERAS模式應用于患者圍術期，不僅能優化醫療資源的配置，緩解部分醫療資源不足問題，且可通過優化麻醉、疼痛、營養等管理方案，減少或降低患者圍術期生理及心理上的創傷應激，降低患者術后炎癥反應，使機體各器官功能盡快恢復，在降低術后并發癥發生風險的同時，也縮短了患者住院時間，減少患者住院費用，最終實現患者早期恢復、節約社會資源的治療目標和效果。

綜上所述，ERAS聯合V-NOTES治療更利于子宮良性疾病患者術后恢復，可緩解疼痛程度，安全性更高。