重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥分析

高靜華，宋晶，薛桂陽，劉明開

（1.遼寧省大連市大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116021；2.遼寧省大連市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116033）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）因患者病情嚴(yán)重，免疫力低下，侵入性檢查等原因，使患者下呼吸道獲得性感染的發(fā)生率明顯增加，其下呼吸道感染在醫(yī)院感染中發(fā)病率和死亡率可高達(dá)50%[1]，是引起多系統(tǒng)器官衰竭及死亡的主要原因[2-3]。合理高效使用抗生素可有效控制ICU患者院內(nèi)下呼吸道感染。基于此，本研究選取2018年1—12月遼寧省大連市中心醫(yī)院ICU病房院內(nèi)感染的566例下呼吸道感染患者作為研究對象，并分析其耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1—12月遼寧省大連市中心醫(yī)院ICU病房院內(nèi)感染的566例下呼吸道感染患者，其中男382例，女184例。所有患者均發(fā)生下呼吸道感染。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本采集及處理 采用一次性無菌痰管吸取患者氣管深部的痰液于無菌容器中，立即送檢。送檢的痰標(biāo)本經(jīng)革蘭氏染色后鏡檢篩選。每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，同時白細(xì)胞＞25個則為合格標(biāo)本。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)菌株的培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)菌株的培養(yǎng)鑒定及藥敏依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的相關(guān)操作及方法要求進(jìn)行分離培養(yǎng)，鑒定主要采用梅里埃VITEK2-compact和貝克曼Microscanwalkaway40全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果依據(jù)2017版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.4 觀察指標(biāo) 分析566例患者下呼吸道病原菌的分布、構(gòu)成情況及主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 566例患者下呼吸道病原菌的分布及構(gòu)成情況共分離出977株病原菌，其中革蘭氏陰性桿菌924株，占94.6%；革蘭氏陽性球菌53株，占5.4%。位于前5位的病原菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌，見表1。

表1 566例患者下呼吸道病原菌的分布及構(gòu)成情況[n（%）]Table 1 Distribution and composition of pathogens in lower respiratory tract of 566 patients[n(%)]

2.2 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性，見表2。主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性，見表3。檢出的金黃色葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明耐藥；對青霉素耐藥率高達(dá)94.0%；13種抗菌藥物中有8種藥物耐藥率低于20.0%。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Table 2 Resistance rate of main Gram-negative bacilli to common antibiotics(%)

表3 53株金黃色葡萄球菌的耐藥情況[n（%）]Table 3 Drug resistance of 53 strains of Staphylococcus aureus[n(%)]

3 討論

ICU是醫(yī)院獲得性感染的高發(fā)區(qū)域，其院內(nèi)感染發(fā)病率高于普通病房4～5倍[4]。入住ICU的患者較多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，而機(jī)械通氣、氣管插開、插管會破壞正常呼吸道的免疫防御功能，黏膜上皮的損傷使分泌型IgA濃度下降，也削減了氣道纖毛的清除能力，使細(xì)菌可通過自身的粘附功能吸附并定植于下呼吸道，而口咽部細(xì)菌則是最常見的感染源[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，由于留置胃管提供細(xì)菌遷移的通道，存在胃-下呼吸道逆向內(nèi)源性感染途徑。

本研究調(diào)查其ICU下呼吸道感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，且病原菌多為多重耐藥菌。因而控制感染已經(jīng)成為搶救危重患者的關(guān)鍵。本研究收集到的ICU病房924株革蘭氏陰性桿菌中，腸桿菌科細(xì)菌405株（43.8%），非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌519株（56.2%）。其中鮑曼不動桿菌335株（34.29%），是分離率最高的細(xì)菌，其次依次為肺炎克雷伯菌320株（32.75%），銅綠假單胞菌94株（9.62%），嗜麥芽窄食單胞菌42株（4.3%），洋蔥伯克霍爾德菌39株（3.99%）。表明非發(fā)酵菌與腸桿菌科細(xì)菌為ICU患者下呼吸道感染的主要病原菌。

鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，對B-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率為80.0%以上。對亞胺培南的耐藥率為84.9%，與國內(nèi)報(bào)道[7]一致，且大多數(shù)鮑曼不動桿菌為多重耐藥。除對頭孢派酮/舒巴坦耐藥率稍低外（58.3%），對大部分抗菌藥物耐藥率較高（＞80.0%）。鮑曼不動桿菌為ICU患者下呼吸道感染的最主要病原菌，其原因可能與鮑曼不動桿菌自身對外界抵抗力強(qiáng)，分布廣泛且能產(chǎn)生B-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致多種抗生素耐藥的特點(diǎn)及ICU患者廣泛大量使用廣譜抗菌藥物等因素有關(guān)[8]。

肺炎克雷伯菌也是引起下呼吸道感染的常見病原菌，在ICU患者下呼吸道病原菌中位列第二，在耐藥監(jiān)測中，對三代頭孢類抗生素表現(xiàn)為較高的耐藥率（40.0%以上），對B-內(nèi)酰胺類抗生素也有較高的耐藥率。耐碳青酶烯類的肺炎克雷伯菌為15.3%，與國內(nèi)報(bào)道[9]基本一致。肺炎克雷伯菌通過KPC酶導(dǎo)致對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥，KPC酶通常攜帶有多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥。銅綠假單胞菌是引起ICU患者下呼吸道感染的第3位病原菌，對氨曲南耐藥率為52.2%，對亞胺培南耐藥率為37.6%，多重耐藥的銅綠假單胞菌比例日益增多，使抗菌藥物選擇愈發(fā)困難[10-11]。在革蘭氏陽性球菌中，檢出的主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA的檢出率為71.7%，尚未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。

本研究結(jié)果表明，ICU下呼吸道感染的主要病原菌為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌、腸桿菌科細(xì)菌及金黃色葡萄球菌，其中鮑曼不動桿菌占比最高。目前耐藥形勢日益嚴(yán)峻，隨著各種抗菌藥物的大量使用，耐藥譜也會日益變遷，因此，應(yīng)重視對其耐藥性監(jiān)測，以便合理選擇抗菌藥物，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，提高患者生命質(zhì)量。