45例缺血性結(jié)腸炎的診治分析

田孝鋒，丁金琴，鄭建軍

（1.聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)消化內(nèi)分泌科，福建 莆田 351100；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)腫瘤放療科，福建 莆田 351100）

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是由腸系膜血管阻塞造成的腸壁缺血性病變，其典型癥狀為腹痛、腹瀉和便血[1]，好發(fā)于中老年女性[2]。IC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，美國明尼蘇達(dá)州一項基于人群的回顧性隊列研究顯示，IC的發(fā)病率在近30年增加了2倍[3]，可能與人口老齡化及腸鏡普及率增加有關(guān)。IC早期診斷和治療則預(yù)后較好，若未及時診治可能造成腸壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，但I(xiàn)C的臨床特征往往缺乏特異性，尤其在老年患者中，由于癥狀、體征不典型，更易漏診、誤診。本研究回顧性分析本院確診的45例IC患者的臨床資料，并總結(jié)經(jīng)驗，旨在為臨床治療疾病提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月于本院經(jīng)結(jié)腸鏡檢查（腸鏡型號Olympus CFH260AI）45例確診為IC患者的臨床資料，其中男12例（26.7%），女33例（73.3%）；年齡43～85歲，平均（63.8±9.8）歲，其中＞50歲者占86.7%（39/45），≤50歲者占13.3%（5/45）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：突發(fā)腹痛、便血、腹瀉；腹部彩超或CT、CTA檢查發(fā)現(xiàn)腸壁節(jié)段性水腫、增厚、管腔稍狹窄、腸脂肪間隙滲出等；腸鏡下見腸黏膜呈節(jié)段性糜爛出血，可見縱形或不規(guī)則形潰瘍形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：大腸癌；出血壞死性腸炎；炎癥性腸病；偽膜性腸炎。

1.2 方法 對臨床高度懷疑IC的患者，排除腸鏡檢查禁忌后給予口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液，口服不適宜的患者行乳果糖或硫酸鎂清潔灌腸。腸道充分準(zhǔn)備后在入院12～72 h內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡及病理檢查，經(jīng)保守治療觀察疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察臨床表現(xiàn)、體征、基礎(chǔ)疾病、輔助檢查、結(jié)腸鏡及病理表現(xiàn)、治療與預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 常見癥狀為腹痛43例（95.6%），典型腹痛表現(xiàn)為急性的左腹或左下腹痙攣性疼痛，程度通常劇烈，腹痛定位不準(zhǔn)確，也有部分腹痛不明顯。便血42例（93.4%），多呈暗紅色血便，常發(fā)生在腹痛24 h內(nèi)，部分病例便血后腹痛減輕。腹瀉19例（42.2%），惡心、嘔吐15例（33.3%），發(fā)熱8例（17.8%），體溫多＜38.5℃。

2.2 體征 腹部壓痛占比最高（35/45，77.8%），以左下腹為主，腸鳴音較活躍（32/45，71.1%），少數(shù)患者呈腹痛重、體征輕的“癥征不符”現(xiàn)象。

2.3 基礎(chǔ)疾病40例（88.89%）患者存在基礎(chǔ)疾病，其中存在≥2種的24例（53.33%），見表1。

表1 45例缺血性結(jié)腸炎患者基礎(chǔ)疾病[n（%）]Table 1 Basic diseases in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.4 輔助檢查 實(shí)驗室檢查缺乏特異性，血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白通常升高，部分患者可見D-二聚體升高，少數(shù)血紅蛋白下降，見表2。腹部彩超及腹部平片陽性率偏低，腹部CT見節(jié)段性腸壁增厚、水腫、腸壁分層等現(xiàn)象，9例行CTA檢查發(fā)現(xiàn)2例腸系膜血管鈣化、充盈缺損，15例腹部CT無陽性發(fā)現(xiàn)，見表3。

表2 45例缺血性結(jié)腸炎患者的實(shí)驗室檢查[n（%）]Table 2 Laboratory examination of 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.5 結(jié)腸鏡及病理表現(xiàn) 入院后12～72 h完善結(jié)腸鏡檢查（麻醉腸鏡30例，普通腸鏡15例）。鏡下見腸道病變多呈節(jié)段性改變，多位于左半結(jié)腸（距肛門20～45 cm）。早期或輕癥患者僅見黏膜充血、水腫（45/45）、糜爛（22/45），隨著病變加重，可出現(xiàn)潰瘍（18/45）、狹窄（5/45），見表3、圖1。35例行病理檢查，主要表現(xiàn)為非特異性炎癥（28/35）、中性粒細(xì)胞浸潤（10/35）。

圖1 缺血性結(jié)腸炎腸鏡表現(xiàn)Figure 1 Colonoscopic manifestations of ischemic colitis

表3 45例缺血性結(jié)腸炎患者的影像學(xué)及腸鏡檢查[n（%）]Table 3 Imaging and colonoscopy in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.6 治療與預(yù)后 ①一般治療：禁食、臥床休息、中-高流量吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等處理；②對于發(fā)熱、血白細(xì)胞升高及腹部體征明顯的29例患者使用抗菌藥物（三代頭孢、甲硝唑或左奧硝唑）治療；③8例在腸鏡檢查明確診斷前、出血量多時使用止血藥物（白眉蛇毒或氨基己酸），盡量不使用止血藥物，以免加重病情；④積極治療原發(fā)病：如控制血糖、血壓，調(diào)脂，改善心衰、肺功能、腎功能等；⑤腸鏡確診后行抗凝、抗血小板及改善循環(huán)（前列地爾、谷紅、罌粟堿）等藥物治療；⑥動態(tài)觀察癥狀、腹部體征，必要時行外科手術(shù)干預(yù)。腹痛減輕時間為（2.6±1.3）d，便血減輕時間（4.2±1.8）d。25例在1～4個月內(nèi)復(fù)查腸鏡，22例（88.0%）病變?nèi)糠忠姖凂：郏?例（12.0%）病變明顯減輕，黏膜血管模糊，局部稍充血、水腫。隨訪1～3年后復(fù)發(fā)1例。本研究均為非壞疽型，無手術(shù)及死亡患者。

3 討論

IC是急性下消化道出血常見病因，好發(fā)于中老年女性。本研究中＞50歲患者占86.7%，女性患者占73.3%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[4-6]。IC的癥狀缺乏特異性，腹痛和便血是其主要癥狀，疼痛的部位多位于左腹或左下腹，程度一般較劇烈，腹痛后存在暗紅色血便時提示可能罹患IC。

IC的病因尚不明確，最直接原因可能為局部灌注不足和再灌注損傷[6]，2015年ACG結(jié)腸缺血指南統(tǒng)計常見的危險因素有高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、房顫、周圍血管疾病、腎臟疾病等[3，6]，中青年發(fā)病者多有便秘、腹部手術(shù)等[7]，結(jié)腸鏡檢查[8]、結(jié)腸息肉手術(shù)[9]、口服瀉藥、服用激素等均有誘發(fā)報道。本研究中最常見的基礎(chǔ)疾病有高血壓（48.0%），其次為血脂異常、慢性便秘、糖尿病。

左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供血，在此處血管吻合支較少，易影響結(jié)腸血供，使IC好發(fā)于左半結(jié)腸[1]，本研究中病變主要位于降結(jié)腸21例（46.7%）和乙狀結(jié)腸19例（42.2%），散發(fā)于結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、直腸等部位。Marston[10]將其分為非壞疽性和壞疽型。非壞疽型存在自限性，早期治療后預(yù)后良好。壞疽型呈爆發(fā)性，易出現(xiàn)腸壞疽、穿孔、膿毒血癥等情況，死亡率較高，需及時外科干預(yù)。本研究45例患者均為非壞疽型。

IC的實(shí)驗室指標(biāo)缺乏特異性，血白細(xì)胞、CRP、PCT、血肌酐、血尿素氮、乳酸脫氫酶、D-二聚體等可能升高，血紅蛋白、白蛋白等可能下降[11]。本研究中白細(xì)胞升高占88.9%，C反應(yīng)蛋白升高占62.2%。D-二聚體升高往往代表體內(nèi)存在高凝狀態(tài)或血栓形成，一項對照研究顯示D-二聚體有很高的敏感性及特異性[12]。周洪美等[13]研究還發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平還與病變范圍呈正相關(guān)性，本研究中D-二聚體增高14例（31.1%），與既往報道基本一致。潘雅斯等[14]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者較中青年患者血鉀水平偏低而纖維蛋白原偏高，機(jī)體呈更明顯的高凝狀態(tài)。彩超可測定血流速度、血管狹窄程度，可發(fā)現(xiàn)腸病增厚、水腫等表現(xiàn)[15]，但易受患者客觀條件及操作者主觀因素影響，整體陽性率偏低，本研究陽性發(fā)現(xiàn)約占28.9%。腹部CT檢查可見節(jié)段性腸壁增厚、水腫、腸壁分層等改變，CTA發(fā)現(xiàn)腸系膜動靜脈局限血管充盈缺損[16]。Menke[17]一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，CTA對腹腔血管栓塞診斷敏感性和特異性達(dá)93.3%和95.9%，本研究中腹部CT陽性率為46.9%，陽性率仍偏低，可能受入組患者病情輕重、發(fā)病時間長短影響。

急診腸鏡及病理檢查能早期確診IC，排除腸鏡禁忌證（如腸壞疽、腸穿孔等）后應(yīng)盡量在48 h內(nèi)行腸鏡檢查[6]，以免延誤治療。因腸壁缺血壞死或腸道未充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免動作粗暴、充氣過多誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥（如腸穿孔、大出血等）。腸鏡下最常見的表現(xiàn)為水腫、黏膜脆弱、節(jié)段性紅斑、散在性糜爛、縱行性潰瘍、點(diǎn)狀出血伴蒼白區(qū)、紫色出血結(jié)節(jié)和嚴(yán)重的節(jié)段性病變[18]，應(yīng)注意合并結(jié)腸惡性腫瘤情況[19]，病理改變多為非特異性炎癥、壞死等。本研究中主要表現(xiàn)為節(jié)段性黏膜增厚、水腫、缺血壞死，可見縱形、不規(guī)則形潰瘍形成（40.0%），部分為黏膜增厚至腸管狹窄（11.1%），病理多數(shù)呈非特異性炎癥改變，少數(shù)見中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩膿腫。

IC病程具有自限性，經(jīng)內(nèi)科保守治療，預(yù)后良好，輕癥應(yīng)禁食或流質(zhì)飲食，抗感染、改善循環(huán)（前列地爾[20]、谷紅[21]、丹參）、解除血管痙攣（罌粟堿[4]）、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等處理，慎用止血藥物及抗凝藥物。重癥如并發(fā)壞疽、爆發(fā)性結(jié)腸炎、腹膜炎、穿孔、大出血、門靜脈氣體及保守治療無效者需外科手術(shù)，研究[6]表明，需外科手術(shù)治療CI的死亡率高達(dá)37%～47%。Kruis等[22]一項針對重癥IC的前瞻性研究表明抗生素和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療安全有效。本研究患者預(yù)后良好，無外科手術(shù)及死亡病例。

綜上所述，缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率逐年上升，對于合并危險因素的中老年患者，出現(xiàn)一過性劇烈腹痛后便血時，應(yīng)高度懷疑為IC，早期腸道準(zhǔn)備后急診腸鏡檢查尤為重要，經(jīng)內(nèi)科治療多數(shù)預(yù)后較好。