替格瑞洛與氯吡格雷對PCI治療不穩定型心絞痛患者的血液流變學指標及不良反應影響

唐惠，秦浩歌，朱紅欣

（沈陽市第六人民醫院心內科，遼寧 沈陽 110006）

冠狀動脈為心臟血液供給的主要動脈。受到多種因素影響，可形成冠狀動脈硬化，引發血管狹窄、心肌供血不足、動脈堵塞等情況，若治療不及時，疾病進一步進展，粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，引發心肌供血不足，即表現為不穩定型心絞痛[1]。不穩定型心絞痛臨床多表現為前胸悶痛、壓榨性疼痛，伴有出汗、惡性嘔吐、呼吸困難、心悸等癥狀。藥物抗血小板凝聚配合PCI術為不穩定型心絞痛的主要治療手段[2]。既往多用阿司匹林聯合氯吡格雷抑制血小板凝聚，但臨床實踐發現[3]，氯吡格雷使用后人體應答差異較大，且用藥后起效慢，療效不理想。替格瑞洛是直接P2Y12受體拮抗劑，用藥后不需轉化，可直接激活，迅速發揮血小板抑制作用。本研究旨在探究替格瑞洛與氯吡格雷對PCI治療的不穩定型心絞痛患者血小板的抑制作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年11月至2019年8月收治的62例行PCI治療的不穩定型心絞痛患者，按照入院順序尾數的單雙數分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組31例。氯吡格雷組男15例，女16例；年齡60～78歲，平均（65.86±5.21）歲；病程1～4年，平均（1.98±1.13）年；合并基礎疾病：糖尿病12例，高血壓9例，高脂血癥10例；吸煙史19例。替格瑞洛組男18例，女13例；年齡61～80歲，平均（67.09±5.35）歲；病程1～5年，平均（2.11±1.48）年；合并基礎疾病：糖尿病11例，高血壓11例，高脂血癥9例；吸煙史20例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義。

納入標準：經心臟CT檢查，符合不穩定型心絞痛臨床診斷標準[3]；擇期行PCI治療；有手術適應證；本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并凝血功能障礙者；合并過敏體質或多種藥物過敏者；合并活動性潰瘍或術后有明顯出血傾向者。

1.2 方法 所有患者術前均給予阿司匹林（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13023636，規格：50 mg×100片），飯前口服，每次100 mg，每天1次；美托洛爾（珠海經濟特區生物化學制藥廠，國藥準字H20057288，規格：25 mg×10片），口服，每次50 mg，每天2次；硝酸異山梨酯（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10930189，規格：10 mg×50片），口服，每次10～20 mg，每天2次。待患者病情穩定后，行PCI術治療。在此基礎上，氯吡格雷組給予氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123116，規格：75 mg×10片），起始負荷劑量為每次300 mg，每天1次，后期維持劑量為每次75 mg，每天1次。替格瑞洛組給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20130020，規格：90 mg×56片）口服，起始劑量為單次負荷量每次180 mg，每天2次，此后維持劑量為每次90 mg，每天2次。

1.3 觀察指標 ①治療后30 d，使用血栓彈力圖（TEG）測定最大血小板聚集抑制率（IPA）評估血液凝固狀態。同時測定兩組血液流變學指標，包括全血高切黏度（BV高切）、低切黏度（BV低切）、血漿黏度（PV）。②術后隨訪6個月，比較兩組不良反應發生率，包括再發心絞痛、皮膚出血性淤斑、消化道出血、血紅蛋白下降。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較 治療后30 d，替格瑞洛組IPA高于氯吡格雷組，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

表1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

注：IPA，最大血小板聚集抑制率；BV高切，全血高切黏度；BV低切，低切黏度；PV，血漿黏度

PV（mPa·s）1.29±0.24 1.87±0.31 4.637 0.000組別替格瑞洛組（n=31）氯吡格雷組（n=31）t值P值IPA（%）86.98±6.38 75.22±5.65 8.542 0.000 BV高切（mPa·s）6.12±0.52 6.39±0.59 4.016 0.000 BV低切（mPa·s）11.87±0.23 12.25±0.28 5.622 0.000

2.2 兩組不良反應發生率比較 替格瑞洛組不良反應發生率低于氯吡格雷組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 討論

不穩定型心絞痛是急性冠脈綜合征（ACS）的一種類型，介于勞累性穩定性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間。治療不穩定型心絞痛以緩解缺血癥狀，預防心肌梗死和死亡為主。PCI術可疏通狹窄或閉塞冠狀動脈，恢復心肌供血。而在PCI圍術期應用血小板抑制藥物，對減少心肌耗氧量、擴張冠狀動脈，緩解心絞痛發作、預防血栓形成具有重要意義[4-5]。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）結合血小板受體，阻斷糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化，抑制血小板聚集。但氯吡格雷必須經生物轉化才能發揮作用。且氯吡格雷對血小板ADP受體的作用不可逆，用藥后可影響暴露于氯吡格雷的血小板的整個生命周期，影響血小板正常功能的恢復。阿司匹林與氯吡格雷聯合使用是臨床常用的血小板抑制方案[6]。但部分患者用藥后可復發出血，考慮與氯吡格雷用藥后，機體形成氯吡格雷抵抗有關。同時，氯吡格雷用藥后可在3～7 d達到穩態，藥物起效較慢，臨床應用有一定局限性[7]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛是一種環戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物，進入機體后能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號傳導和血小板活化，抑制血小板凝聚。替格瑞洛用藥后可在2 h內達到血藥濃度峰值，藥效可持續8 h，在所有時間點其IPA均較高，藥效穩定[8]。

牛亞飛等[9]等報道，服用替格瑞洛后，可有效抑制不穩定心絞痛患者的血小板凝聚，改善血液流變學指標，同時，替格瑞洛還可克服氯吡格雷的無應答，對低反應氯吡格雷患者增強血小板抑制效果，提示，替格瑞洛在抗血小板凝聚方面具有理想的應用前景。本研究結果顯示，治療后30 d，替格瑞洛組IPA高于氯吡格雷組，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷組（P＜0.05），與上述研究結果基本一致，提示替格瑞洛有較理想的血小板抑制效果，可降低血液黏度，改善血液流變學指標，且起效快，用于氯吡格雷無應答或氯吡格雷低反應的不穩定型心絞痛患者中，IPA水平表達更高。分析原因可能與替格瑞洛為非前體藥，進入機體后不需代謝活化，直接可產生抑制血小板作用有關。歐武華等[10]報道，給予替格瑞洛后，不穩定心絞痛患者未見心肌梗死、血運重建、腦卒中等不良心血管事件發生，而給予氯吡格雷治療后，有1例患者發生心肌梗死，占比3.48%。表明替格瑞洛對心血管影響較小。給予替格瑞洛后，患者輕微消化道出血、皮膚出血等不良反應的發生率為5.96%，而給予氯吡格雷治療的患者輕微消化道出血、皮膚出血等不良反應的發生率為18.75%，表明替格瑞洛的總體用藥安全性較高，機體耐受性好。本研究中，替格瑞洛組不良反應發生率低于氯吡格雷組（P＜0.05），與歐武華等[10]研究結果類似。提示替格瑞洛具有較為理想的用藥安全性，可降低心血管、消化系統、皮膚循環系統的不良反應發生率，機體耐受性好，用藥安全性較高。考慮與替格瑞洛用藥后可迅速發揮血小板抑制作用，還可舒張血管，改善冠狀動脈血流動力學等藥理有關。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛對PCI治療的不穩定型心絞痛患者血小板抑制作用更為理想，用藥后可在短時間迅速抑制血小板聚集，改善機體血流狀態，且不良反應發生率低，用藥安全性高，值得臨床推廣應用。