穴位按摩緩解產后宮縮痛效果的Meta分析

陳 倩,云 潔,吳 琪,劉芯言,陳藝曦,龔桃林,袁 雷

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610072)

產婦產后宮縮導致的下腹部劇烈疼痛,稱為產后宮縮痛,通常于胎兒及胎盤娩出后1～2d出現,連續2～3d后消失。產婦在產褥期發生與分娩或產褥有關的小腹疼痛,稱為“產后腹痛”[1]。中醫認為,產后腹痛的主要原因是氣血運行不暢,不榮則痛或不通則痛[2]。產后宮縮痛是產婦在分娩后常見并發癥之一,大部分產婦都能忍受,但由于給嬰兒喂奶時會反射性引起縮宮素增加,導致休息、睡眠不良,產婦生活質量受到嚴重影響[3]。有研究報道,產后宮縮痛在經產女性中發生率為30%～40%,而在順產產婦中有4%～10%的可能會發展為慢性疼痛[4]。穴位按摩能通過刺激人體經脈穴位,促進經氣運行,改善臟腑功能,從而達到舒緩身心及緩解疼痛的目的[5]。研究顯示,穴位按摩可通過刺激身體不同的神經,從而使局部皮膚和子宮疼痛閾值升高,并釋放5-羥色胺和阿片類物質,進而緩解宮縮痛[6]。同時,穴位按摩可減少多巴胺含量,抑制神經活動。近年穴位按摩應用于產后宮縮痛的研究較多,但其有效性缺乏系統評價。本研究采用Meta分析方法,評價2020年12月前采用穴位按摩緩解產后宮縮痛的隨機對照試驗(RCT)的臨床效果,以期為臨床醫護人員選擇最佳的鎮痛方案提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略 計算機全面檢索The Cochrane Library、Pub Med、Web of Science、EMbase、Sino Med、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫。中文檢索詞有穴位按壓、穴位按摩、穴位指壓、穴位治療、穴位療法、產后宮縮痛、產后子宮收縮痛、兒枕痛、產后腹痛,英文檢索詞有acupressure,acupoint massage,postpartum uterine contraction pain,postpartum uterine pain,afterpains中英文檢索均采用主題詞與關鍵詞自由組合的方式,輔以手工檢索,檢索時間從建庫至2020年12月。檢索策略以中國知網為例:(穴位按壓OR穴位按摩OR穴位指壓OR穴位治療OR穴位療法)AND(產后宮縮痛OR產后子宮收縮痛OR兒枕痛OR產后腹痛)。

1.2 文獻納入與排除標準 ①納入標準:研究設計為RCT;研究對象:接受穴位按摩治療的產后宮縮痛患者;干預措施:兩組患者均接受基礎藥物治療、宮底按摩、調整體位、腹部熱敷、心理護理等,對照組給予常規治療及護理措施,穴位按摩組采取常規治療及護理措施后實施穴位按壓或穴位按壓聯合其他中醫療法;結局指標:疼痛程度[采用疼痛數字評分法(NRS)評定]、宮縮疼痛持續時間、平均住院日等。②排除標準:非中、英文文獻;重復發表、不能獲取全文、不能提取數據的文獻;動物實驗、綜述等。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價 由兩名研究者獨立閱讀標題和摘要后依據納入和排除標準初步篩選,兩名研究者閱讀文獻全文后確定最終納入的文獻,然后提取內容;如果遇到意見不同,則通過討論或咨詢第3名研究員協助判定。提取內容為:①納入研究的基本信息:題目、第一作者、時間等。②研究對象基線特征:樣本數、患者年齡、性別等。③干預措施。④納入文獻的研究質量:如隨機序列產生、盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報告結果等。⑤結局指標、結果測量數據。對符合要求的文獻由兩名研究者根據Cochrane協作網中Cochrane5.1.0手冊進行評價。納入文獻如果全部滿足上述標準則為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級,本研究不納入C級文獻。

1.4 統計學方法 采用Rev Man5.4軟件分析數據,連續性資料使用MD分析;二分類資料使用OR分析,所有分析均計算95%CI。若P＞0.1,I2≤50%,認為異質性可接受,采用固定效應模型;若P≤0.1,I2＞50%,認為異質性較高,選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索詞共獲得文獻462篇,其中英文文獻54篇,中文文獻408篇,經End Note剔除重復文獻82篇。仔細審閱題目、摘要后剔除與主題無關的文獻321篇。兩名研究員閱讀剩余文獻,排除文獻51篇,最后納入中文文獻8篇,共有2130例研究對象。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

表1 納入8篇文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價結果 將納入的文獻按照Cochrane5.1.0系統評價手冊進行評價,結果顯示8篇文獻質量為B級。見表2。

表2 納入研究的質量評價結果

2.4 Meta分析結果

(1)產后24hNRS評分比較 納入的3項研究[9-11]選擇固定效應模型進行Meta分析,結果顯示納入研究結果合并沒有統計學異質性(P＜0.00001,I2＝0%),與對照組比較,穴位按摩組能有效降低患者產后宮縮疼痛評分,差異有統計學意義[MD＝―0.43,95%CI(―0.51,―0.34),P＜0.00001]。見圖2。

圖2 兩組產后宮縮痛患者產后24h疼痛數字評分法評分比較森林圖

(2)產后48h NRS評分比較 納入的3項研究[9-11]采取固定效應模型進行Meta分析,結果顯示納入研究結果合并存在較小統計學異質性(P＜0.00001,I2＝40%),與對照組比較,穴位按摩組能有效降低患者產后宮縮疼痛評分,差異有統計學意義[MD＝―0.45,95%CI(―0.51,―0.39),P＜0.00001]。見圖3。

圖3 兩組產后宮縮痛患者產后48h疼痛數字評分法評分比較森林圖

(3)住院時間比較 納入的3項研究[9-11]采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示納入研究結果合并不存在統計學異質性(P＜0.00001,I2＝0%),與對照組相比,穴位按摩組能有效縮短患者住院時間,差異有統計學意義[MD＝―1.10,95%CI(―1.33,―0.88),P＜0.00001]。見圖4。

圖4 兩組產后宮縮痛患者產后住院時間比較森林圖

(4)宮縮疼痛持續時間比較 納入的2項研究[13-14]采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示納入研究結果合并存在統計學異質性(P＜0.00001,I2＝97%),異質性來源可能與研究者采用不同的干預措施和不同的穴位有關。與對照組比較,穴位按摩組能縮短患者產后宮縮疼痛持續時間,差異有統計學意義[MD＝－1.37,95%CI(－1.88,－0.86),P＜0.00001]。見圖5。

圖5 兩組患者產后宮縮疼痛持續時間比較森林圖

3 討論

3.1 產后宮縮痛的機制 宮縮痛與子宮陣發性收縮及產程延長有關,經產婦比初產婦更痛,且子宮強烈收縮才能恢復至未孕狀態時的大小。產程中或產后靜脈滴注縮宮素,以及哺乳時反射性引起垂體釋放縮宮素、加強子宮收縮等也會加重疼痛。中醫認為,產后宮縮痛主要是氣血運行不暢,血虛者由于產程中失去部分血液,沖任空虛,胞脈失養;或因為血液變少無法推動氣的運行,導致運轉無力,血液運行遲滯而痛[15]。血瘀者由于血流不暢,運行受阻,以及產后心情煩躁,無處發泄內心的煩躁,肝火旺盛,導致瘀血內停,故而腹痛。

3.2 納入研究中穴位按摩應用情況 穴位按摩在治療與預防疾病方面應用廣泛,如上肢骨折疼痛、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管疼痛、癌癥性疼痛及腰椎間盤突出癥疼痛等均可采用此法緩解疼痛。穴位按摩是以針灸、推拿、經絡、陰陽、五行等中醫基本理論為基礎,采用循壓法、平揉法、壓放法等對穴位進行按摩,從而疏通經絡,調和氣血,調整臟腑陰陽平衡,達到治療疾病、緩解疼痛的目的[1]。納入研究中出現最多的穴位是三陰交、關元、血海,其中6篇文獻均取三陰交。三陰交為肝、脾、腎3條陰經的交匯點,具有健脾、滋陰等功效[16],是常用保健穴位。5篇文獻選擇關元,主要采用拇指輕推及按壓揉動的方式緩解疼痛,可治療腹部疼痛、虛勞羸弱。還有5篇文獻通過按壓血海,達到補氣養血、活血化瘀功效。

3.3 穴位按摩應用于產后宮縮痛患者的療效分析Meta分析結果顯示,兩組患者產后不同時間NRS評分、患者平均住院日比較,差異有統計學意義(P＜0.05),穴位按摩組宮縮疼痛持續時間短于對照組,證明穴位按摩能緩解疼痛。但宮縮疼痛持續時間比較,異質性較高,異質性來源可能與穴位選擇、按摩方式、按摩時間和按摩頻率有關,也與納入研究的患者對疼痛的敏感性不同有關。

3.4 局限性 本研究最終納入中文文獻8篇,共有研究對象2130例,可能存在文獻納入不全,導致選擇偏倚。部分研究納入的樣本量較小,有些研究只提到采用隨機分組,沒有仔細介紹隨機方法是采用隨機數字表法或是其他方法,所有文獻均未提到分配隱藏與實施盲法,證據級別不高,都為B級,文獻質量偏低,可能影響結果的可靠性與Meta分析的質量。

綜上所述,采取穴位按摩能有效減輕產后宮縮痛患者的疼痛,縮短住院日,減少宮縮疼痛持續時間。但因本研究納入的文獻質量不高,有些納入文獻的樣本總量較少,以后仍需繼續展開大樣本、高質量RCT,為本研究結果提供更多支持。