神經心理學量表對皮質基底節綜合征患者總體認知、語言及記憶功能的評估意義

李佳，李潔穎，楚蘭*

(1.貴州醫科大學附屬醫院 神經內科，貴州 貴陽 550004；2.貴陽市第二人民醫院 神經內科，貴州 貴陽 550023)

皮質基底節綜合征(corticobasal syndrome，CBS)是一種緩慢進展的癡呆-運動疾病，常為不對稱性額前部皮質和基底神經節(黑質和基底核)的嚴重萎縮，最終發展為雙側病變，導致 患者步態緩慢、發音困難、動作性震顫及額葉癡呆[1]。阿爾茨海默病(Alzheimer's disease, AD)也是一種緩慢進展的癡呆-運動疾病，在AD的整個病程中，關鍵部位受損的順序是內嗅皮質、海馬及基底節，并逐漸蔓延至整個大腦[2]。CBS在臨床上較為少見，其影像學表現無明顯特異性[3]，因而不易被臨床醫生識別，易被誤診為AD，但CBS有其獨特的認知特征[4]。CBS與AD的病變部位既有重疊也有差異，因此兩者認知功能的特征，既有相同也有不同[5]。CBS認知功能障礙的研究國外起步較早[6]，2020年有研究人員還編制了專門用于檢測CBS認知功能的量表并進行了初步驗證[7]。由于CBS罕見，病例收集困難，這使得相關研究的進展受到一定的影響。因此，本研究擬通過神經心理學量表對CBS與AD的認知特征進行比較，探究兩者在總體認知、記憶、言語等認知功能上的差異，為早期鑒別CBS和AD提供幫助，為CBS的診斷、治療和預后提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年8月神經內科CBS組患者11例，AD組患者14例，50～70歲認知正常人16例作為對照組。CBS組患者要求符合[8-9]：(1)臨床表現與特征表現為非對稱性，運動癥狀包含肌強直或運動退緩、肢體肌張力障礙、肢體肌陣攣中的2項及以上，皮層癥狀包含肢體失用、皮質感覺障礙、異己肢中的2項及以上；(2)無其它精神疾病史；(3)頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)排除血管性病變等腦部病變。AD組患者要求符合：(1)國際工作組(international working group,IWG)-2典型AD的診斷標準[10]；(2)Hachinski缺血指數<4分；(3)無精神科疾病(如精神分裂癥或嚴重情感障礙史等)；(4)頭顱影像學檢查排除顱內出血等腦部病變。對照組正常人要求符合首都醫科大學宣武醫院中國認知和衰老研究組制定的正常認知標準[11]。3組受測者的排除標準：(1)患影響認知功能疾病(如中毒、腦病等)的患者；(2)藥物及酒精依賴者；(3)無精神科疾病(如精神分裂癥或嚴重情感障礙史等)；(4)合并其他神經系統疾病(如腦卒中、顱外傷、顱內感染、腫瘤及癲癇)的患者。3組受測者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集參加3組受測者的一般資料，如年齡、性別及受教育時間等。

1.2.2總體認知功能評估 采用簡易智能狀態檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment, MoCA)、臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)評估3組受測者的總體認知功能。MMSE量表總分30分，得分越低認知功能受損越嚴重；MoCA量表總分30分，得分越低認知功能受損越嚴重；CDR量表總分5分，用于描述認知功能障礙的嚴重程度，得分越高認知功能受損越嚴重。參考值符合首都醫科大學宣武醫院中國認知和衰老研究組制定的劃界標準[11]。

1.2.3記憶功能評估 采用聽覺詞語學習測驗(auditory verbal learning text，AVLT)評估3組受測者的記憶功能。AVLT評估包括詞語回憶正確數，包括即刻總數、延遲回憶、線索回憶及延遲再認維度，各維度得分越低記憶功能受損越嚴重，異常參考值AVLT-即刻總數≤18分、AVLT-延遲回憶≤6分、AVLT-線索回憶≤7分及AVLT-延遲再認≤11分[12]。

1.2.4語言功能評估[13-15]采用言語流暢性測驗(verbal fluency text，VFT)、波士頓命名測驗(boston naming test，BNT)及書寫測試等維度評估3組受測者的語言功能，得分越低語言功能受損越嚴重。VFT即受測者于1 min內說出詞語個數，異常參考值≤10分；BNT即選取30幅圖片，受測者自發命名的詞語個數，異常參考值≤22分；書寫測試系漢語失語癥檢查法(aphasia battery in chinese，ABC)書寫部分，包括自發書寫和抄寫的詞語個數，異常參考值≤9分。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

對照組受測者16例，男7例、女9例，年齡57～68歲、平均(60.69±4.40)歲，受教育時間0～13年、平均(6.31±4.25)年；CBS組受測者11例，男5例、女6例，年齡54～70歲、平均(60.00±4.77)歲，受教育時間0～15年、平均(7.64±5.47)年；AD組受測者14例，男8例、女6例，年齡52～70歲、平均(60.07±6.38)歲，受教育時間0～16年、平均(7.79±6.39)年。3組受測者性別、年齡及受教育時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組、CBS組和AD組受測者的一般資料

2.2 總體認知、語言及記憶功能評估

結果表明，3組受測者總體認知、記憶及語言功能評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；CBS組和對照組受測者總體認知、記憶及語言功能評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；CBS組和AD組患者總體認知功能、語言功能的各維度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但2組患者記憶認知功能各維度得分比較、差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 對照組、CBS組及AD組受測者的總體認知、語言及記憶功能評估結果

3 討論

皮質基底節變性(cortico basal degeneration，CBD)是一種罕見的進行性神經退行性疾病，起病隱匿，預后致命[16]。該疾病的最初描述是基于3例描述為“皮質-齒-黑質變性失色素性”的病例[17]。近年來，研究人員將臨床診斷的CBD病例定義為CBS，以此強調該診斷是基于臨床表現，而CBD專指病理上的表現[18]。近年研究顯示，運動功能障礙和高級皮層受損是CBS的典型表現[19]。CBS影像、神經心理學及病理學方面的特殊性，對臨床診斷、研究及治療提出了新的挑戰[20]。

認知功能障礙是CBS和AD患者常見的臨床表現之一，在發病初期患者即可出現認知功能障礙[21]。CBS和AD病變受累部位不同，以致二者認知功能障礙的臨床表現也不相同，但由于針對認知功能障礙在CBS中臨床表現的相關研究較少，且無精準的認知評估方法，因此臨床診斷CBS時易被忽視或誤診為AD[22]。MMSE由于簡單、易操作是一種應用較廣的神經心理學量表，但其存在容易受教育程度和年齡等多種因素的影響。本研究在選擇檢測量表時除MMSE外，還選擇了MoCA和CDR，以便能全面、準確搜集患者的總體認知功能受損狀況。本研究結果表明CBS患者在總體認知功能受損程度明顯比AD患者嚴重，造成這種情況的原因主要考慮為，其一與AD相比，CBS病程進展較快；其二CBS在早期臨床癥狀不典型，診斷中不易被識別，常被誤診、漏診，以致部分CBS患者被確診時都有較長的病程和臨床癥狀較重[23]。

CBS和AD最常見的臨床表現之一是記憶功能的損害，通過檢測AVLT-即刻總數、AVLT-延遲回憶、AVLT-線索回憶及AVLT-延遲再認等觀察指標探討了CBS與AD之間的差異，表明CBS患者與AD患者均存在記憶力受損。CBS的記憶功能損害表現與病變損害部位有關，常以皮質萎縮，額、顳葉受累為主[24]，AD病變受累部位常表現為廣泛皮質萎縮，CBS與AD患者顳葉結構均受到損害，顳葉結構受損是造成記憶功能受損的主要原因，故兩者在神經心理學量表的測試表現比較無特異性，不足以將CBS與AD患者相鑒別[25]。

語言功能的檢測結果表明，CBS組患者語言功能受損程度明顯嚴重于AD組。語言活動需要一系列認知功能的參與才能完成，如記憶、執行、視知覺及表達等，因此需要多個腦功能區的參與，其中額葉影響語言活動的完成[26]。CBS患者額葉受損程度較AD患者嚴重，這可能是CBS患者病變不對稱累及左額頂葉和后顳葉皮質所致，也可能是CBS皮質下病灶破壞了聯絡顳葉皮質的白質纖維造成的。CBS最常見的言語障礙是原發性進行性失語，目前尚不清楚是否存在特定的失語癥表現[27]。

多項研究表明認知功能的檢測在CBS的診斷中有著重要的意義[6-7]。本研究結果表明，與對照組比較，CBS組與AD組患者在記憶功能方面均受到損害，但2者嚴重程度測試無差異，因此需要采用其他的方法診斷與鑒別CBS與AD。此外，CBS組與AD組患者在總體認知功能、語言功能的各維度得分差異均有統計學意義(P<0.05)，說明2者在總體認知功能、語言功能方面的損害是不同的，因此在神經心理學量表的測試表現具有特異性，這對于CBS與AD的診斷與鑒別有著重要的意義，提示神經心理學量表是臨床鑒別CBS和AD的一種方法[28]。目前我國診斷認知功能時應用最多的工具是神經心理學量表，其簡單易操作且不受經濟條件和設備檢查的限制，是快速篩查CBS患者的一種簡便檢查方法[29]。因此應用總體認知、記憶及語言功能的量表檢測CBS受到越來越多的重視，但是目前我國使用的量表不是專門為診斷CBS設計的，因此在臨床工作的應用中其檢測結果的特異性與敏感性存在一定的不足，期望未來能通過不斷改進現有量表或制定新的敏感度和特異性都較高的量表以達到準確檢測的目的。

綜上，本研究結果表明神經心理學量表對CBS和AD的總體認知和語言功能的檢測具有特異性，CBS患者認知和語言功能損害較AD嚴重，但記憶功能受損相當。由于CBS疾病較為少見，此次研究樣本量小，故本研究的結論有一定的局限性，未來需繼續擴大樣本量驗證該結論。