切開復位多方式聯合內固定治療Lisfranc關節三柱損傷

夏增兵，胡文林，朱建祥，周志剛

(湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000)

Lisfranc關節是人體中足重要的關節之一，主要為第1至第5跖骨和內、中、外側楔骨及骰骨所形成的跖跗關節。Lisfranc關節損傷多為高能量損傷所致，其中三柱損傷[1]最為嚴重；若未能進行及時、有效的治療，會出現足弓畸形及創傷性骨關節炎，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。Lisfranc關節損傷須手術治療，目前基本已達成共識。但由于對此類損傷的認識不足，學者們在手術方法的選擇方面仍存在較大的分歧[4-5]。為進一步探討更好的Lisfranc關節三柱損傷的手術治療方法，2015年6月至2020年2月，我們采用切開復位多方式聯合內固定治療Lisfranc關節三柱損傷患者44例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料Lisfranc關節三柱損傷患者44例，均為湖州市第一人民醫院住院患者。男34例，女10例；年齡18～66歲，中位數40.5歲。致傷原因：交通事故傷5例，運動傷9例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷14例。44例患者均有單純跖跗關節脫位，其中合并足舟骨骨折2例、跟骨前結節骨折2例、跗骨間脫位5例、跖骨基底部或楔骨基底部骨折25例、骰骨壓縮骨折4例。均為閉合性損傷。受傷至手術時間為4～20 d，中位數8 d。

1.2 納入標準①有明確外傷史，且有中足腫脹、壓痛及前足不能站立負重表現；②X線、三維CT或MRI檢查明確診斷為Lisfranc關節三柱損傷。

1.3 排除標準①開放性損傷者；②合并嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙及重度低蛋白血癥、重度營養不良、急慢性感染者。

2 方 法

2.2 術后處理方法術后抬高患肢，常規應用消腫藥物，短腿石膏或支具固定患足于功能位6周。術后6～8周拔除克氏針，術后5個月至1年拆除鋼板和螺釘。術后3個月后，墊足弓墊逐步進行全足負重鍛煉。

2.3 療效和安全性評價方法觀察切口愈合、關節復位及骨折愈合情況，記錄并發癥發生情況。末次隨訪時，依據美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評分標準[6]評價療效，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為中、<50分為差。

3 結 果

44例患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月。切口均甲級愈合。除2例患者跗骨間關節脫位復位欠佳外，其余患者脫位關節均解剖復位。骨折均愈合，愈合時間6～16周，中位數8周。末次隨訪時，患足AOFAS中足評分(82.67±11.48)分，優10例、良23例、中9例、差2例。2例療效差的患者，均為長時間步行后出現中足疼痛及腫脹，行三維CT檢查發現跗骨間橫弓復位欠佳且未能有效固定，服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者內固定取出后出現獲得性平足，使用足弓墊及服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者發生微型鎖定鋼板斷裂，患者無特殊不適，術后1年順利取出內固定。均未發生感染、肌腱激惹、創傷性關節炎等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 切開復位多方式聯合內固定治療Lisfranc關節三柱損傷手術前后圖片

4 討 論

Lisfranc關節為多塊跖跗骨構成的多個形態各異的關節，關節間通過韌帶緊密連接，構成縱向的中足三柱及拱形的足橫弓，一旦損傷常以多個關節受累為主，影響足縱、橫弓的穩定性[7]。明顯的Lisfranc關節三柱損傷診斷并不困難，但Lisfranc關節諸組成骨間相互重疊，關節內損傷的骨折線常不明顯，細微的跖跗關節脫位在普通X線片中難以發現，具有較高的漏診率。在Lisfranc關節的三柱結構中，中間柱為3塊楔骨與第2跖骨基底部之間構成的榫狀結構。作為維持中足穩定的基石，中間柱的結構穩定尤為重要。Lisfranc關節發生損傷時，中間柱最易受累，但極少有中間柱單獨損傷。因此，Lisfranc關節損傷多為多柱同時受累，且外側柱損傷常會合并關節面壓縮骨折。Lisfranc關節中間柱損傷時，第2跖骨基底部最易受累。因此，對中足損傷患者須注意觀察第2跖骨基底部及其周圍的結構，包括第1、第2跖骨間的距離、內側楔骨與中間楔骨間的距離及第2跖骨基底部周圍的“斑點征”等，以免漏診。

關節獲得穩定的解剖復位，是手術治療Lisfranc關節三柱損傷成功的關鍵，否則會影響足弓的穩定性，導致行走疼痛、步態異常等并發癥。故Lisfranc關節三柱損傷的手術治療主要就是精準地解剖復位關節，恢復正常足縱、橫弓結構，并行穩固的內固定，以利于Lisfranc韌帶無張力下愈合[8-11]。對損傷關節的充分顯露是保證精準復位的前提。第2跖跗關節背側切口即可顯露第1至第3跖跗關節，足背外側切口可顯露第4、第5跖跗關節與骰骨，根據軟組織損傷情況還可另取足內側切口顯露第1跖跗關節與內側楔骨。術中須先對第2跖骨基底部的骨折脫位及內側楔骨外側緣與第2跖骨基底部內側緣之間的狹義Lisfranc關節進行精確復位，有效恢復中間柱及其與內側柱之間的緊密解剖關系，以維持整個Lisfranc關節的穩定。因切口限制，中間柱與外側柱的第3、第4跖骨間不易顯露，易致復位不良，故術中應尤其注意，以降低修復后瘢痕的張力，減少創傷性關節炎的發生[12-13]。另外，術中切忌僅行單平面或單柱的對合復位，更需注意足橫弓的柱間復位與各柱復合體損傷的處理[14-15]。

Lisfranc關節損傷常用的內固定方法有克氏針內固定、空心螺釘內固定、可吸收螺釘內固定、Acutrak螺釘內固定、Endobutton帶袢鋼板內固定及微型鋼板內固定等。這些方法各有優缺點[16-17]。克氏針內固定，術后易出現松動、退針、斷針，導致骨塊滑移，復位丟失，僅用于固定外側柱損傷或軟組織條件差者。經關節的螺釘內固定能提供較好的關節穩定性，因其不會對伸肌腱造成激惹，常用于無骨折的單純跖跗關節脫位者，但術后負重時螺釘會對關節面和軟骨產生切割作用，增加術后創傷性關節炎發生的概率。微型鋼板塑成拱形跨關節橋式內固定，相較于克氏針與螺釘內固定，更利于中間柱與內側柱的縱弓的復位與維持，對維持中間柱與內側柱拱形解剖結構的穩定性有重要作用[18-19]。

Lisfranc關節中間柱與內側柱損傷存在背側大塊撕脫骨折或跖骨基底部骨折者，常選用塑形成拱形的微型鎖定鋼板進行橋式內固定。若為單純關節脫位或皮膚軟組織條件差者則可選用空心全螺紋埋頭螺釘進行內固定。對Lisfranc關節進行空心螺釘內固定時，可于關節間隙內插入一薄骨膜剝離器，以避免螺釘擰入關節間過度加壓，從而加速關節軟骨退變。為避免反復調整螺釘位置對局部造成新的損傷，術中需在足正、側、斜位X線透視下確認導針位置長度無誤后再置入螺釘。經關節螺釘固定跖跗關節時，需對跖骨基底部做埋頭處理，以免螺釘擰入時造成跖骨基底部骨折，一旦發生這一并發癥，可采用微型鋼板內固定進行補救[20-21]。

綜上所述，采用切開復位內固定治療Lisfranc關節三柱損傷，在對關節脫位和骨折進行精準復位的基礎上，根據損傷情況合理選用微型鋼板、螺釘與克氏針進行多方式聯合內固定，可維持關節復位，骨折愈合好，有利于患足功能恢復，且并發癥少。