高頻超聲在急性踝關節扭傷致分歧韌帶損傷診斷中的應用

耿豐勤，付卓，陳超，戚偉華，張要麗，沈素紅

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

分歧韌帶位于足背中部，由跟舟韌帶及跟骰韌帶組成，是跗橫關節韌帶的重要組成部分[1-2]，對維持中足的穩定性和足弓外形起著至關重要的作用。既往由于臨床醫生對分歧韌帶的認知度不夠，加之分歧韌帶損傷的臨床表現與踝關節外側韌帶損傷的癥狀相似，分歧韌帶損傷常常被漏診或誤診。治療不及時或治療不當，會引起足的慢性疼痛，影響中足的穩定性及踝關節的功能[3]，所以分歧韌帶損傷的早期診斷、早期治療尤為重要。常規X線或CT檢查對骨折的診斷較為敏感，但對關節周圍韌帶損傷顯示欠佳；MRI檢查對分歧韌帶損傷的診斷價值是肯定的[4-5]，但常規掃描不易顯示，需進行特殊體位掃描，且價格昂貴。高頻超聲因其超高的分辨率，能清晰顯示淺表組織的細微結構，近年來在肌骨關節疾病診斷中得到了廣泛認可。為了探討高頻超聲在急性踝關節扭傷致分歧韌帶損傷診斷中的應用價值，我們應用高頻超聲診斷臨床疑似急性踝關節扭傷致分歧韌帶損傷患者85例，現報告如下。

1 臨床資料

本組85例，均為2020年1—12月在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)就診的臨床疑似為急性踝關節扭傷致分歧韌帶損傷患者。男38例，女 47例；年齡16～72歲，中位數33歲；左側40例，右側45例。均為閉合性損傷。受傷時間至就診時間≤5 d。

2 方 法

采用美國GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率6～15 MHz。患者取坐位，腳掌平放于檢查床上，先對踝關節周圍韌帶進行常規檢查，再對分歧韌帶進行掃查。將探頭沿長軸及短軸方向分別對跟骰韌帶及跟舟韌帶進行掃查，觀察韌帶的走行、厚度、回聲、連續性及附著端骨皮質的情況，并與健側進行對比。

3 結 果

85例患者中超聲共檢出分歧韌帶損傷79例，其中跟骰韌帶及跟舟韌帶復合損傷57例、跟骰韌帶單獨損傷8例、跟舟韌帶單獨損傷14例(均跟骰韌帶缺如)；分歧韌帶正常6例(圖1)，其中跟骰韌帶缺如2例。按照《肌骨超聲診斷》中韌帶損傷的超聲診斷分型[6]：跟骰韌帶損傷65例，其中Ⅰ型18例、Ⅱ型 6例、Ⅲ型8例、Ⅳ型33例；跟舟韌帶損傷71例，其中Ⅰ型19例、Ⅱ型9例、Ⅲ型8例、Ⅳ型35例(圖2、圖3)。19例Ⅳ型跟骰韌帶及跟舟韌帶復合損傷者因合并撕脫骨折塊較大、移位明顯及其他踝關節周圍韌帶嚴重損傷而進行手術治療，術中探查發現分歧韌帶損傷情況及撕脫骨折塊位置、與母骨分離情況與超聲檢查結果完全吻合。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

4 討 論

分歧韌帶位于跗橫關節的背側，較為細、薄，因此更易受到損傷。急性踝關節扭傷，特別是足部處于內旋位扭傷患者，往往合并分歧韌帶的損傷，而其中 1/3 的患者會逐漸出現慢性關節不穩定，影響其運動甚至日常活動[7]。有文獻報道跗橫關節損傷的誤診率達20%～41%[8-9]，其中10%～25%為單純韌帶損傷[10]。分歧韌帶損傷在臨床上常被誤診為踝關節外側韌帶的損傷或單純的踝關節扭傷、足部扭傷。隨著足踝外科學的發展，分歧韌帶損傷目前逐漸引起了國內外學者的關注。以往分歧韌帶損傷的診斷主要靠MRI檢查；但鄧泓鄗等[11]的研究結果顯示，分歧韌帶的兩個束支都非常的薄，除非影像醫師以某個非常特定的角度進行掃描，否則常規MRI檢查很難得到連續、完整的韌帶圖像。而高頻超聲能夠清晰顯示足部大部分淺表韌帶[12]，對踝關節扭傷所致踝關節周圍韌帶損傷的診斷價值及準確性已得到了證實[13-14]，但目前對于踝關節扭傷所致分歧韌帶損傷的研究較少。

分歧韌帶位于足背部，位置表淺，高頻超聲容易顯示。分歧韌帶的跟骰韌帶及跟舟韌帶呈“V”字走行，共同止于跟骨遠端前內側面。高頻超聲檢查顯示正常韌帶為薄層的條帶狀中等回聲。當韌帶損傷后，韌帶的厚度、回聲及連續性均出現不同程度的改變，其典型的聲像圖表現為[6]：Ⅰ型為韌帶挫傷，聲像圖表現為韌帶不同程度的增厚，回聲的減低，超急性期(損傷后數小時內)韌帶也可表現為高回聲；Ⅱ型為韌帶部分撕裂，聲像圖表現為韌帶表面或韌帶內的纖維部分斷裂，斷端周圍可見低至無回聲區；Ⅲ型為韌帶完全斷裂，聲像圖表現為韌帶一端或韌帶中間的全層斷裂，斷端回縮；Ⅳ型為韌帶損傷合并撕脫骨折，聲像圖表現為韌帶一端可見撕脫的骨片樣強回聲。高頻超聲不但能根據韌帶不同的聲像圖表現判斷韌帶的損傷程度，還可明確韌帶撕裂的部位及范圍，為臨床治療提供重要的參考依據。

本組患者檢查結果顯示，分歧韌帶損傷中絕大部分為跟骰韌帶及跟舟韌帶復合損傷，但在跟骰韌帶存在情況下，僅8例跟骰韌帶單獨損傷，而未見跟舟部單獨損傷的情況。其原因可能是踝關節扭傷時大多合并跟骰關節脫位，而跟舟韌帶較跟骰韌帶稍厚，部分呈扇形附著，較跟骰韌帶更牢固。在分歧韌帶損傷分型中發現兩束韌帶的損傷大部分表現為Ⅳ型，且均為跟骨端的撕脫骨折；其次為Ⅰ型，而Ⅱ型和Ⅲ型均相對較少。其原因考慮為分歧韌帶損傷時往往伴有足的旋后，在受到強力跖屈內翻暴力后造成中跗關節的部分脫位，跟骨前突被較堅固的分歧韌帶牽拉所致[15]，具體原因還有待生物力學的進一步研究。85例患者中，有16例分歧韌帶存在跟骰部缺如現象(18.8%)，而跟舟部未發現缺如現象。Edama等[16]解剖100例日本人下肢，發現32%的標本存在跟骰部缺如，未發現跟舟部缺如；方文婧等[17]解剖50例國人下肢，發現28%的標本存在跟骰部缺如，未發現跟舟部缺如。本組患者中有19例Ⅳ型跟骰韌帶及跟舟韌帶復合損傷患者進行了手術治療，術中探查分歧韌帶損傷情況與高頻超聲檢查完全吻合，超聲診斷準確率達100%。這證實了高頻超聲對撕脫骨折也具有高度的敏感性。近年來已有較多文獻報道，高頻超聲對骨折的診斷具有較高的準確率，且不受場地和環境限制，可以在一些特殊環境中進行快速篩查[18-19]。高頻超聲能清晰顯示骨的表面，并可多角度、多方位、動態觀察，當骨折線累及骨皮質表面時，超聲即可顯示骨皮質回聲的連續性中斷，并可顯示斷端的對位情況，判斷骨折兩斷端在不同切面的位移情況；對于足背的撕脫骨折，因其骨折片相對表淺，超聲更易顯示，并可測量骨折片與母骨分離的距離及兩者的位置關系，為后期治療方案的選擇提供參考。

此外，高頻超聲還可為分歧韌帶手術入路的選擇提供幫助。陳小強等[20]認為，手術入路極其重要，一旦切口選擇不當，顯露過程將十分艱辛，并且容易在顯露過程中加重分歧韌帶的損傷。高頻超聲可清晰顯示分歧韌帶的位置、走行及損傷部位，超聲醫生可將韌帶的走行進行體表定位標記，使手術入路更精準，從而減少手術造成的其他損傷。高頻超聲具有方便、快捷、實時、動態及價格低廉等優點，可為急性踝關節扭傷患者進行及時、快速、準確的檢查，為臨床提供可靠的診斷依據，使患者得到早期治療，減少并發癥的發生。特別是對于不能耐受MRI檢查的患者，高頻超聲可作為首診及隨訪的主要檢查手段。但因高頻超聲對操作者的檢查技術及診斷水平有較高的依賴性，學習曲線較長，所以目前在臨床上推廣應用還存在一定的局限性。

綜上所述，高頻超聲可清晰顯示分歧韌帶的位置、走行及損傷情況，并可對韌帶損傷進行分型診斷，為臨床后續治療提供可靠的參考依據，可作為急性踝關節扭傷致分歧韌帶損傷的篩查方法。