滋陰益骨方在類風濕關節炎合并骨質疏松癥肝腎不足證治療中的應用及作用機制研究

王笑青，張依山，王慶豐，張萬義，張麗麗，柳維，沙莎

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關節炎為特征的全身性自身免疫性疾病，以周圍關節對稱性滑膜炎為主[1]。該病多發于中老年女性，發病早期即合并有骨質疏松癥，而且隨著RA病程的遷延及患者年齡的增長，其骨量不斷流失，導致骨密度進一步下降，從而加重骨質疏松[2]。在臨床上RA常纏綿難愈、易于復發，若RA患者再合并骨質疏松癥，治療起來就更加棘手。臨床上治療RA的目的在于阻止骨破壞、控制類風濕活動，常采用非甾體抗炎藥和緩解病情的抗風濕藥物治療，但效果不甚理想[3]。臨床上治療骨質疏松癥的方法較多，如口服雙膦酸鹽類藥物、激素替代療法、補充攝入維生素D和維生素K制劑等，但是迄今尚無一種藥物能完全治療骨質疏松癥。滋陰益骨方是河南省中醫風濕病專家張永紅教授的經驗方，具有祛風除濕、滋補肝腎、清退虛熱的作用。臨床上我們在常規藥物治療的基礎上聯合該方治療RA合并骨質疏松癥肝腎不足證，取得了滿意的臨床療效。為了進一步探討滋陰益骨方在治療RA合并骨質疏松癥肝腎不足證中的應用價值，并探討其作用機制，我們開展了本項研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年11月在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)住院治療的RA合并骨質疏松癥患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準

1.2.1RA和骨質疏松癥診斷標準 符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟制定的RA診斷標準[4]及《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識》中骨質疏松癥的診斷標準[5]。

1.2.2骨質疏松癥中醫證候診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中骨質疏松癥肝腎不足證的診斷標準[6]357。主癥：腰脊疼痛，酸軟少力；次癥：不能持重，目眩，舌質或偏紅或淡。

1.2.3RA中醫證候診斷標準 符合《類風濕關節炎病證結合診療指南》中RA肝腎不足證的診斷標準[7]。主癥：關節疼痛，腫大或僵硬變形，腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：足跟痛，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，尿頻，夜尿多，舌質紅，苔白或少苔，脈細數。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②50歲≤年齡≤70歲；③骨密度T值≤-2.0；④對研究方案知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；②內分泌或其他系統疾病導致的骨質疏松者；③長期服用雌激素、糖皮質激素等影響骨代謝的藥物者；④對試驗藥物或其中的某種成分過敏者；⑤不能確切描述用藥體會或有精神系統疾病者。

1.5 退出標準①治療依從性差者；②主動退出試驗者；③失訪者；④出現嚴重不良反應者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的90例患者隨機分為常規藥物組和滋陰益骨方組。

2.2 治療方法

2.2.1常規藥物組 采用口服甲氨蝶呤片、硫酸羥氯喹片、美洛昔康片和利塞膦酸鈉片治療。甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)，每周1次，每次10 mg；硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H19990263)，每日2次，每次0.2 g；美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20020217)，每晚1次，每次15 mg；利塞膦酸鈉片(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20140091)，每周1次，每次5 mg；均連續服用12周。

2.2.2滋陰益骨方組 在常規藥物組的基礎上聯合口服滋陰益骨方治療。滋陰益骨方的藥物組成：熟地黃20 g、桑寄生15 g、川牛膝12 g、黃柏12 g、杜仲15 g、續斷15 g、葛根30 g、秦艽12 g、威靈仙20 g、當歸15 g、白芍20 g、雞血藤15 g、鹿角膠6 g、甘草片6 g。水煎服，每日1劑，早晚2次服用，連續服用12周。

2.3 療效評價方法治療結束后比較2組患者的臨床療效，并分別于治療前和治療結束后記錄并比較2組患者的核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL)血清含量和骨保護素(osteoprotegerin，OPG)血清含量。參照《中藥新藥臨床研究指南原則(試行)》中RA和骨質疏松癥的療效判定標準[6]119，35評價臨床療效，具體內容見表1。采用酶聯免疫吸附法檢測RANKL和OPG血清含量。

表1 臨床療效評定標準

2.4 數據統計方法采用SPSS20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較及RANKL、OPG血清含量的組間、組內比較均采用t檢驗，臨床療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果2組患者均未出現退出病例。常規藥物組和滋陰益骨方組各45例。2組患者基線資料的比較，差異無統計學意義，有可比性(表2)。

表2 2組類風濕關節炎合并骨質疏松癥肝腎不足證患者的基線資料

3.2 臨床療效治療結束后，滋陰益骨方組的臨床療效優于常規藥物組(Z=-2.762，P=0.006)，見表3。

表3 2組類風濕關節炎合并骨質疏松癥肝腎不足證患者的臨床療效 單位：例

3.3 OPG血清含量治療前2組患者OPG血清含量比較，差異無統計學意義；治療結束后，2組患者OPG血清含量均高于治療前，常規藥物組OPG血清含量低于滋陰益骨方組(表4)。

表4 2組類風濕關節炎合并骨質疏松癥肝腎不足證患者治療前后OPG血清含量

3.4 RANKL血清含量治療前2組患者RANKL血清含量比較，差異無統計學意義；治療結束后，2組患者RANKL血清含量均低于治療前，常規藥物組RANKL血清含量高于滋陰益骨方組(表5)。

表5 2組類風濕關節炎合并骨質疏松癥肝腎不足證患者治療前后RANKL血清含量

4 討 論

隨著人口老齡化社會的到來，骨質疏松癥已成為一種常見病、多發病，其發病率快速上升[8]。研究發現，RA患者骨質疏松及骨量減少的發生率明顯高于正常人[8]。因此，RA患者尤其應注意防治骨質疏松癥。我國發布的《類風濕關節炎患者實踐指南》[9]就明確指出，RA患者要定期評估骨質疏松的風險，積極給予抗骨質疏松治療。

RA屬中醫學“痹病”范疇，骨質疏松癥屬于中醫學“骨痿”“骨痹”等范疇[10-11]。中醫學認為，腎為先天之本，腎藏精、生髓、主骨，若腎精虧虛，腎氣不足，則骨失所養，筋骨不堅；肝與腎同源，主脈，腎氣既虧，肝亦不足，故臨床常見筋骨失養，筋骨同病。滋陰益骨方具有祛風除濕、滋補肝腎、清退虛熱的作用，主要用于陰精虧虛、風濕之邪入侵的RA、強直性脊柱炎、骨關節炎等。方中熟地黃、桑寄生入肝腎之經，具有強筋骨、祛風濕、補肝腎的功效，共為君藥；川牛膝、黃柏、杜仲、續斷、葛根、秦艽、威靈仙具有祛風除濕、滋補肝腎、清熱養陰的作用，共為臣藥。佐以當歸、白芍、雞血藤養血活血，這充分體現了《黃帝內經》中的“治風先治血，血行風自滅”。同時還佐以鹿角膠，甘溫補腎陽，益精血，陽中求陰，充分體現了“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。甘草片調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血通絡止痛、滋補肝腎、清退虛熱、祛風除濕的功效，可使虛熱退，氣血足而風濕除，肝腎強而痹證愈。從組方配伍的特點可以了解，滋陰益骨方可以用于肝腎不足引起的“骨痿”。

滑膜炎是RA的重要病理表現，是引起RA骨侵蝕的重要原因，其中核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)起到了至關重要的作用[12]。它可以被白介素-6(interleukin，IL-6)、腫瘤壞死因子α、IL-1β等多種細胞因子激活，而活化的NF-κB又能進一步刺激多種炎癥因子的表達從而加重炎癥反應，引發骨代謝紊亂[13-14]。研究表明，RANKL/OPG系統在調節骨代謝方面起著關鍵作用，RANKL可以促進破骨細胞的生成與活化，而OPG能夠阻止這一過程的發生[15]。破骨細胞過度活化是導致RA骨侵蝕發生的重要原因[15]。RANKL能啟動破骨細胞分化，促進破骨細胞生成，抑制其凋亡[16-18]。Gravallese[19]通過動物實驗發現，RANKL缺陷的小鼠體內破骨細胞不能被生成，進一步證實了RANKL是導致破骨細胞生成的關鍵因子。RA滑膜可以產生RANKL。RA患者的破骨細胞數量及活性增加，會導致骨吸收增加，相反則會導致骨形成減少，從而導致RA患者骨丟失的發生[20]。OPG具有保護骨的作用，通過阻斷RANKL-RANK介導的信號級聯反應，阻斷與破骨細胞前體細胞分化、成熟相關的信號通路，從而對破骨細胞的分化起到抑制作用；OPG還可以通過抑制破骨細胞的生成、活化和骨吸收能力，從而增加骨密度[21-24]。研究表明，當敲除小鼠OPG基因后，小鼠會罹患嚴重骨質疏松癥[25]。因此，預防骨質疏松癥，減少骨量丟失的關鍵在于調節RANKL/OPG信號通路，抑制破骨細胞的活性[26]。治療結束后，2組患者OPG血清含量均高于治療前、RANKL血清含量低于治療前，滋陰益骨方組OPG血清含量高于常規藥物組、RANKL血清含量低于常規藥物組。這說明滋陰益骨方能夠在一定程度上調節RA合并骨質疏松癥肝腎不足證患者的RANKL/OPG信號通路，抑制破骨細胞活性，減少骨量丟失。

本研究結果顯示，對于RA合并骨質疏松癥肝腎不足證患者，在口服常規藥物的基礎上聯合口服滋陰益骨方，療效確切。其作用機制可能是通過提高OPG血清含量和降低RANKL血清含量，抑制破骨細胞活性，從而減少骨量丟失，延緩疾病進展。但仍需后續進一步研究證實。