超聲引導頭皮神經區域阻滯在神經外科開顱手術中的應用

趙贏 馮樹全 俞靈

作者單位：昆山市中醫醫院麻醉科，江蘇 昆山 215300

越來越多的前瞻性研究顯示，神經外科開顱手術的疼痛遠遠超出了麻醉醫師的預料[1]。圍術期鎮痛是開顱手術迫切需要解決的問題，但常常被忽視。因頭皮組織有豐富的感覺神經分布，開顱手術的疼痛主要來自頭皮神經的損傷，處理頭皮的過程被認為是整個手術過程中刺激性最強的操作，如鎮痛不全可導致交感神經興奮，造成血流動力學劇烈波動，嚴重者可加劇顱內出血[2]。同時研究顯示，開顱術后87%的患者經歷著中度甚至重度疼痛，尤其在術后24h[3]。由于神經外科手術的特殊性，一部分患者術前或術后存在意識障礙、表述困難，從而影響臨床醫生對患者真實疼痛情況的判斷，難以滿足患者術后鎮痛的需求[4]。超聲引導頭皮神經阻滯是在頭皮神經周圍注入局麻藥，從而阻滯其神經沖動傳導，進一步對其所支配的區域產生鎮痛作用。因其阻滯部位精確，局麻藥需要量少，而區別于傳統的頭皮局部浸潤麻醉。雖然單支頭皮神經阻滯用于神經病理性疼痛的治療已經得到了較為廣泛的臨床應用[5]，但關于超聲引導頭皮神經區域阻滯的研究尚少，本研究探討超聲引導頭皮神經區域阻滯在神經外科開顱手術中的應用，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月～2021年5月我院收治的64例行開顱手術的患者，包括急診和擇期手術（單側開顱血腫清除術、顱內動脈瘤夾閉術、腦膜瘤、三叉神經減壓術），性別不限，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅲ級，手術切口位于單側額、頂、顳部，預計手術時間＜6h。排除標準：服用抗凝藥物或凝血功能異常，局麻藥過敏史，合并開放性顱骨缺損者，穿刺部位感染或全身感染。本研究4例患者因術中生命體征難以維持而剔除，最終60例納入研究，按隨機分配原則分為兩組（n=30）：神經阻滯組（R 組）和非神經阻滯組（S 組）。

1.2 麻醉方法患者入手術室后監測生命體征，開放右股靜脈或右頸內靜脈通道，右橈動脈置管測壓，靜滴林格氏液擴容。兩組患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導順序：給予芬太尼0.03mg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg，60s后行氣管插管機械通氣，氧流量2.0L/min，根據具體情況調節VT、RR，維持PETCO235～45mmHg。R組患者在氣管插管后，采用0.6%的甲磺酸羅哌卡因注射液（力蒙樂）分別行手術側超聲引導下眶上（2ml）、滑車上（2ml）、顴顳（2ml）、耳顳（2ml）、枕大（5ml）和枕小（5ml）神經阻滯。S組行單純氣管插管全身麻醉。術中采用2%七氟烷持續吸入，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈持續泵注，維持BIS 45～55。若術中MAP或HR波動幅度超過基礎值的20%，先調節瑞芬太尼的輸注速率，如不能改善，則根據患者情況靜脈給予芬太尼，或視情況給予阿托品、去氧腎上腺素或麻黃堿處理。術中維持MAP和HR波動幅度小于基礎值的20%。術畢患者帶氣管導管送入麻醉恢復室（PACU），視患者情況拔除氣管導管或者帶管回病房。

超聲引導頭皮神經阻滯：患者取仰臥位，使用相同的超聲系統（GE Healthcare，China），采用高頻線陣探頭，平面外進針技術和7號穿刺針。嚴格遵守無菌原則，給藥前注意回抽以避免局麻藥誤入血管。①眶上神經阻滯：超聲探頭置于眉弓處，尋找眶上切跡，圖像上可見骨面回聲中斷，在眶上切跡稍上方平面外進針，碰到骨質后，注入局麻藥2ml，可見藥液沿眉弓骨皮質擴散并包繞眶上切跡；②滑車上神經：超聲探頭移至眶上切跡內側、鼻根外側的眉弓骨皮質上方，平面外進針，碰到骨質后，注入局麻藥2ml，可見局麻藥沿眉弓骨皮質和軟組織間擴散；③顴顳神經：超聲探頭移至眉外側緣，額骨與顴骨交界處，平行顴弓，定位至顴弓上方顳骨骨皮質、顳淺深筋膜和顳肌，平面外進針，在骨質和顳肌之間注入局麻藥2ml；④耳顳神經：超聲探頭移至耳屏前顴弓根部上方1cm處，尋找顳淺動脈，平面外進針，在顳淺動脈深面注入局麻藥2ml；⑤枕大神經：將患者頭部旋轉60°，手術側在上。將超聲探頭定位至枕骨隆突和乳突連線的中外1/3處，尋找枕動脈，平面外進針，在枕動脈周圍注入局麻藥5ml；⑥枕小神經：將超聲探頭移至枕骨隆突和乳突連線的中內1/3處，平面外進針，碰到骨皮質后注入局麻藥5ml。

1.3 觀察指標比較兩組患者術前（T0）、切皮時（T1）、鋸顱骨時（T2）和縫皮時（T3）的MAP和HR變化；記錄兩組患者術中芬太尼和瑞芬太尼的消耗量；于T0、T1、T2和T3抽取中心靜脈血，用放射免疫法測定皮質醇（Cor）的濃度，抽取動脈血，檢測血糖水平。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；組內不同時間點之間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術期血流動力學變化兩組患者T0時的 MAP、HR相比差異無統計學意義（P＞0.05）。R組患者T1、T2、T3時的MAP、HR與T0相比差異無統計學意義（P＞0.05）；但S組患者T1、T2、T3時的MAP、HR較T0時明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期血流動力學變化

2.3 兩組患者術中阿片類藥物用量比較R組患者術中芬太尼和瑞芬太尼用量較S組患者明顯減少（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術中阿片類藥物用量比較（mg）

2.4 兩組患者術中應激反應比較兩組患者T0時的Cor和血糖水平相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1、T2和T3時的Cor和血糖水平均較T0時升高（P＜0.05）。與S組相比，R組患者相對應的T1、T2、T3時的Cor和血糖水平明顯下降（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術中應激反應比較

3 討論

開顱手術是臨床上神經外科疾病的常用治療方法之一，但其時間長、創傷大、應激反應強，對自動調節功能受損的患者，輕微的循環波動即可引起腦容積及腦血流的改變，導致腦血管壓力改變、出血加重[6]。因此，該類手術麻醉的關鍵在于維持術中血流動力學平穩，減輕應激反應，維持圍術期鎮痛良好。但是，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨及縫頭皮等手術操作可引起強烈的刺激，其疼痛主要源于軟組織、肌肉、硬腦膜、組織切割造成的機械性損傷和多種炎性介質釋放導致的化學性損傷[7]。強烈的刺激引起血壓升高和心率加快，造成腦血流量和腦耗氧量增加，繼而引起顱內壓進一步升高，加劇腦水腫，導致應激性腦神經損傷、腦疝甚至增加二次手術風險，最終影響手術治療效果和術后腦功能恢復[1]。同時術后急性疼痛未有效控制可轉為慢性疼痛，造成患者術后認知功能障礙，影響遠期康復質量[8]。

臨床常采取加深麻醉、增加阿片類藥物的用量及使用降壓藥來控制圍術期高血壓，結果可造成患者蘇醒延遲，增加術后惡心嘔吐（PONV）發生率；若降壓幅度過大，可影響腦組織灌注，導致腦缺血、缺氧甚至腦梗死。對于術后鎮痛，由于神經外科手術的特殊性，一部分患者術后存在意識障礙，過量使用鎮痛及鎮靜藥物會引起鎮靜過度甚至呼吸抑制，不利于術后神經學評估及病情判斷。

頭皮神經幾乎遍布整個頭部區域，主要由頸叢及三叉神經分支支配。眶上和滑車上神經支配額部皮膚，顳顴和耳顳神經支配顳部皮膚，枕大和枕小神經支配枕部皮膚[9]。因此對上述神經進行阻滯，可引起頭部一定區域范圍的麻醉。有效的神經阻滯可阻止傷害性刺激的傳入，維持血流動力學穩定，減少鎮痛藥物的使用量，減輕應激反應，減少并發癥的發生，有利于開顱患者術后腦功能恢復[10]。Guilfoyle等[11]研究顯示，頭皮神經阻滯較切口局部浸潤麻醉和頸淺神經叢阻滯更能減輕開顱術后的疼痛。Pardey等[12]研究發現，頭皮神經阻滯的鎮痛時間可以長達12h。Yang等[13]研究顯示，頭皮神經阻滯不僅可提供滿意的鎮痛效果，同時也不影響患者的意識恢復，方便外科醫生進行神經系統檢查，是開顱手術較好的選擇。近年來，由于超聲技術的發展和普及，超聲引導下阻滯外周神經展現出明顯優勢。通過超聲顯像技術，準確定位，大大提高了神經阻滯麻醉的成功率。

本研究結果顯示，R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時的MAP和HR變化明顯較S組平穩，術中芬太尼和瑞芬太尼的用量明顯減少，說明超聲引導頭皮神經區域阻滯較單純全身麻醉可明顯維持患者圍術期血流動力學穩定，減少術中阿片類鎮痛藥物的使用量。分析原因可能是超聲引導頭皮神經區域阻滯可提供滿意的鎮痛效果。本結果同張佩等[14]的研究一致。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和腎上腺髓質系統是一種非特異性反應，在強烈的刺激下，機體應激反應能力增強，兒茶酚胺類物質分泌增加，導致血中Cor濃度增高，同時糖異生增加和糖耐量降低使血糖濃度升高[15]。臨床上以檢測的Cor濃度和血糖水平作為判斷應激反應強度的常用指標。本研究結果發現，兩組患者術中不同時間點的Cor和血糖水平較術前升高，說明手術刺激可使機體發生強烈的應激反應；但R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時的Cor濃度和血糖水平較S組明顯下降，提示超聲引導頭皮神經區域阻滯較單純全身麻醉可在一定程度上抑制開顱術中的應激反應。分析其原因可能是超聲引導頭皮神經區域阻滯通過降低開顱術中的強刺激，抑制交感神經活性，從而有效控制神經內分泌因子的釋放和血糖水平。本結果同孫志華等[16]的研究一致。

本研究存在一定的局限性：由于一部分腦出血患者術畢存在意識障礙，而未能收集到疼痛評分及術后惡心嘔吐等不良反應發生的真實情況。未來的研究將進一步采集術畢清醒患者術后的相關鎮痛指標。

綜上所述，超聲引導下頭皮神經區域阻滯（眶上、滑車上、顴顳、耳顳、枕大和枕小神經阻滯）可以維持圍術期血流動力學穩定，減少鎮痛藥物使用量，減輕術中應激反應，優化鎮痛效果，是神經外科開顱手術麻醉的一項可靠的輔助技術。