胸膜粘連松解術對結核性胸膜炎患者肺功能的影響及安全性評估

鄒葉強 裴文軍 董素素 梅牧 譚亞芬 肖強 張旋 王天立

作者單位：常德市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，湖南 常德 415000

結核病不僅是呼吸系統常見的內科疾病，更是嚴重的全球公共衛生問題。肺外結核占全世界結核病例的比例較大，一項中國臨床流行病學調查顯示：結核性胸膜炎占肺外結核的50.15%，發病人群以15～34歲中青年為主[1]。它是由于結核分枝桿菌及其代謝產物進入機體的胸膜腔而產生的超敏局部炎癥[2，3]。肺部影像學常表現為不同形式的胸膜病變，如胸膜包裹、胸膜粘連或胸膜增厚等。隨著耐藥結核的不斷增多或因診斷困難造成的治療延誤，雖經抗結核治療，但仍有部分患者的胸腔積液難以完全吸收或者吸收緩慢，從而加劇胸膜增厚、胸膜粘連而出現肺功能減退，進而對機體造成嚴重危害[3]。內科胸腔鏡手術可顯著提高胸膜疾病的診斷率[4]，術中同時發現大多數結核性胸膜炎患者的臟、壁層胸膜之間存在不同程度的粘連及胸膜增厚，這可能是造成肺功能下降和影響臨床癥狀改善的不利因素。使用尿激酶等傳統藥物進行局部治療有一定的療效[5]，但仍有部分患者的臨床效果較差。為進一步探討治療結核性胸膜炎患者胸膜粘連的更優方案，本研究收集了74例結核性胸腔積液患者的臨床資料進行對比研究，探討內科胸腔鏡下胸膜粘連松解術對結核性胸膜炎患者肺功能的影響和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月～2020年10月我院收治的臨床診斷為結核性胸膜炎的患者共74例，其中男50例，女24例，年齡18～83歲，平均（48.4±13.0）歲。納入標準：胸腔積液的性質符合Light標準，胸腔積液細胞學以淋巴細胞為主，未見腫瘤細胞，術前未接受抗結核治療。排除標準:年齡＜18歲或＞85歲；有胸腔鏡檢查禁忌證（如嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙）；肺部影像學見肺部腫塊或者胸膜廣泛粘連；不同意接受胸腔鏡檢查；患有不能配合的精神、神經系統疾病[6]。按照隨機數字表法將所選患者分為對照組和治療組，各37例。治療組患者行內科胸腔鏡下胸膜活檢術及胸膜粘連松解術，術后給予常規抗結核治療；對照組患者給予內科胸腔鏡下胸膜活檢術聯合抗結核治療。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 儀器設備可彎曲電子支氣管鏡（LTF-260型，日本Olympus公司），電視監視系統，德國耶格公司肺功能儀，胸腔閉式引流包，水封瓶、一次性胸部穿刺套管（Trocar，日本Olympus公司）及活體取樣鉗（FB19122503，常州市久虹醫療器械有限公司），吸氧鼻導管，心電監護儀，血氣分析儀（ABL 800型丹麥雷度公司）等。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 肺部CT、肺功能檢測、血常規、凝血常規、輸血四項、心電圖、肝腎功能、動脈血氣檢查。術前進行患側胸腔超聲定位，了解胸腔積液量及胸膜粘連情況，評估手術的可行性及安全性。術前48h對74例患者均采用留置中心靜脈導管進行胸腔積液引流，視患者呼吸困難情況引流胸腔積液以緩解癥狀。

1.3.2 手術方法 術前30min肌肉注射鹽酸哌替啶注射液30～100mg，術前常規行健側臥位、彩超定位最佳手術部位。若無法定位可再次引流胸腔積液500～600ml后，緩慢注入過濾空氣300～400ml建立人工氣胸透視定位。在腔鏡手術室中進行內科胸腔鏡手術，術中取健側臥位，鼻導管吸氧（3～4L/min）。術中監測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度。術前20min聯合右美托咪啶靜脈泵入0.5μg·kg-1·h-1鎮靜。常規消毒、鋪巾后，手術切口位置通常位于患側腋中線5～7肋間。切口處給予1.5%利多卡因10～20ml局部分層麻醉，沿定位肋骨上緣行約10mm切口，鈍性分離皮下組織至壁層胸膜，將Trocar穿刺套管插入胸膜腔后置入胸腔鏡，吸盡胸水后按照內、前、上、后、側及下的順序依次探查臟層和壁層胸膜、膈胸膜及縱隔胸膜。直視下發現壁層胸膜病變部位后進行多點病理活檢。治療組在胸膜活檢后對臟、壁層胸膜粘連帶行松解術并清除壞死組織，如有包裹性積液給予破膜吸引胸水處理。術后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接閉式引流瓶。對照組僅進行壁層胸膜活檢術。術后兩組患者按胸腔鏡手術進行常規觀察和護理，觀察有無活動后出血。一般根據氣體引流情況，術后24～48h拔除胸腔引流管。術后病理提示結核特征性改變后給予標準“四聯”（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗結核治療。

1.4 觀察指標術前記錄治療組和對照組用力肺活量（FVC）、FVC占預計值的百分比（FVC%）、一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）等肺功能指標、胸部CT測量橫斷面胸膜最厚處厚度。由于結核性胸膜炎治療周期長，選擇術后2個月復查肺功能及肺部CT測量胸膜厚度（與首次測量同部位），同時記錄住院天數、治療過程中的不良反應。

1.5 統計學方法應用 SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肺功能、胸膜厚度變化及住院天數比較兩組患者術中生命體征、血氧飽和度平穩，病理結果均表現為結核性肉芽腫、干酪樣壞死；治療前兩組肺功能、胸膜厚度相關指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組的FEV1/FVC、FVC%、FVC、FEV1/FVC改善值、FVC%改善值以及胸膜厚度改善值與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。治療組平均住院時間（14.0±2.25）d，顯著短于對照組的（17.2±2.25）d，差異有統計學意義（t=6.24，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較（±s）

組別FEV1/FVCFVC%FVCFEV1/FVC改善值FVC%改善值治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組84.69±7.7372.70±7.9366.62±10.6480.27±7.051.58±0.182.82±0.1911.99±5.2213.65±6.58對照組83.65±5.2176.28±4.7870.88±9.7873.92±9.131.54±0.181.99±0.127.36 ±3.783.04± 1.9 t 0.672.321.773.320.902.754.329.57 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05＜0.05

2.2 手術并發癥及不良反應比較患者均未見胸膜反應、心律失常、大出血、肺水腫、空氣栓塞、切口或胸腔感染等并發癥。術后主要不良反應為術后5～6h后出現傷口疼痛13例，其中治療組8例，對照組5例，差異無統計學意義（χ2=0.84，P＞0.05）。給予對癥止痛治療后，癥狀明顯改善。

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比較（±s，mm）

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比較（±s，mm）

組別治療前治療后胸膜厚度改善值（治療前-治療后）治療組3.40±0.501.74±0.441.66±0.55對照組3.26±0.562.16±0.271.10±0.46 t 1.064.974.61 P＞0.05＜0.05＜0.01

3 討論

結核性胸膜炎是結核菌或其代謝產物累及胸膜的一種表現形式。結核性胸膜炎產生的纖維蛋白細胞碎片、纖維素會遮蓋胸膜表面，影響淋巴管重吸收，造成胸膜增厚。所以在全身抗結核的同時，應同時關注局部治療。若胸腔積液治療不及時、不徹底，可使胸膜增厚及粘連，從而影響肺功能，導致患者生活質量下降。在病變胸膜增厚、粘連帶廣泛形成的同時，會嚴重影響局部組織中的藥物濃度，降低抗結核藥物的殺菌效果，導致胸腔積液難以吸收，從而形成惡性循環[7～9]。

結核性胸膜炎的常規局部治療，多為超聲定位后行胸腔閉式引流術減少胸腔積液、胸腔沖洗減少胸膜粘連、胸腔內注入尿激酶促進纖維蛋白溶解等方式。傳統方法對病程較長、胸膜粘連緊密、已行成纖維素層的患者效果欠佳。內科胸腔鏡已被認為是一種提高胸膜疾病診斷率的有效手段[4，10]。我們希望結核性胸膜炎患者在精確病理診斷的同時，能夠通過鏡下局部治療，達到改善肺功能及臨床預后的目的。

本研究對74例患者開展了內科胸腔鏡手術，其中最大年齡超過80歲。在手術過程中所有患者的生命體征均平穩，術后1～2d就可以拔除引流管，部分患者出現術后傷口疼痛，通過臨時止痛治療，均能夠明顯緩解，患者整體耐受度好。本研究有別于其他課題組，通過對兩組入選患者進行內科胸腔鏡手術，消除了手術切口處存在胸膜粘連的影響因素。治療組在行胸膜粘連松解術后，肺功能FVC%、FEV1/FVC、FVC較對照組有所改善，胸膜厚度小于對照組，提示胸膜粘連松解術可以改善肺功能及減小胸膜厚度。治療組住院天數短于對照組，但兩組住院天數均超過10d，考慮與標本病理診斷時間偏長有關。

在安全性及并發癥方面，雖然胸腔鏡通常是一種安全有效的診斷和治療方法[11，12]，但目前認為其致死性的并發癥主要為空氣栓塞及復張性肺水腫。有文獻指出人工氣胸應由訓練有素、有經驗的專科醫師進行，當胸膜腔壓力接近0或已注入800～1 000ml空氣或注氣壓力不超過10cmH2O時，若患者感到不適或注氣有抵抗感時應停止充氣，以避免空氣栓塞、胸膜粘連撕裂[6]。我們在研究中發現，如在人工氣胸前注入400～500ml生理鹽水以壓縮肺組織，造成病側肺臟的部分塌陷后，在無阻力障礙情況下注入空氣，可以減少栓塞風險。另外，在胸腔鏡直視下快速抽吸胸腔積液，會導致胸腔內壓力驟減，這是發生急性肺水腫的危險因素之一。目前認為胸腔積液引流量一般不超過1 000ml/d，以降低肺水腫的發生率。本研究發現有部分病例在手術過程中積液吸引總量會超過3 000ml，我們認為在胸腔鏡下通過控制胸腔積液吸引速度及氣胸后胸腔內正壓作用下可以減少肺復張的速率，進而降低肺水腫的發生率。

綜上所述，內科胸腔鏡作為胸膜疾病診斷與治療的介入術式，具有損傷小、操作簡單、不良反應少等優點[13]。胸腔鏡下胸膜粘連松解術可以延緩胸膜粘連、促進胸水吸收、減輕胸膜增厚、改善肺功能。臨床上對于結核性胸膜炎的患者，可以優先考慮內科胸腔鏡下的介入綜合治療，使患者獲得更好的臨床效果。