急性壞疽性膽囊炎超聲特征的Logistic回歸分析

鄔匡杰 丁炎

作者單位：1南京醫科大學附屬無錫人民醫院肝膽外科；2超聲醫學科，江蘇 無錫 214023

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種嚴重形式。在外科文獻中，急性壞疽性膽囊炎好發于老年人，發生率為10%～50%。急性壞疽性膽囊炎患者的臨床癥狀是非特異性的，不易與急性非壞疽性膽囊炎患者區分[1，2]。與急性非壞疽性膽囊炎相比，急性壞疽性膽囊炎發病快、死亡率高，因此早期準確診斷尤為重要。2013版《東京指南》推薦超聲作為急性膽囊炎形態學診斷的首選方法，如能依據超聲征象第一時間對急性壞疽性膽囊炎做出準確診斷，選擇合適的治療方案，將使患者受益。本研究參照既往有關急性膽囊炎的超聲特征進行多因素二元Logistic回歸分析，篩選出鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的超聲征象，并建立基于超聲特征的急性壞疽性膽囊炎的預測模型。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月～2020年12月在我院行手術治療的急性膽囊炎患者。納入標準：①遵循2013版《東京指南》中符合急性膽囊炎診斷標準的患者；②超聲檢查和膽囊手術時間不超過48h；③均接受膽囊切除手術。排除標準：①肝硬化者；②病理顯示膽囊腫瘤性病變和膽道腫瘤性病變者；③膽囊已明顯穿孔破潰者；④膽囊周圍肝膿腫形成者；⑤既往接受過膽道手術及上腹部手術治療者；⑥未手術治療者。共268例急性膽囊炎患者納入研究，其中男175例，女93例，年齡23～87歲，平均（46.8±14.5）歲。根據術中探查和術后病理結果,分為急性壞疽性膽囊炎組105例和急性非壞疽性膽囊炎組163例。本研究為回顧性分析研究。

1.2 儀器與方法使用Surpersonic Aixplorer型、GE Logiq E9和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率1～6MHz。所有患者在禁食后6h接受超聲檢查，取平臥位，右上肢上抬。首先常規掃查膽囊，觀察、測量、計算并記錄以下征象：超聲墨菲征陽性、膽囊體積、膽囊壁厚度、膽囊壁是否不規則、膽總管寬度、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號、膽囊頸部結石嵌頓和膽囊周圍粘連。超聲墨菲征陽性是指探頭放置于膽囊表面區域時患者深呼吸有明顯的觸痛；膽囊體積測量依據劉嘉林等[3]報道的方法計算；膽囊壁及周邊血流信號依據文獻[4]分為0～Ⅰ級和Ⅱ～Ⅲ級兩個等級；依據彭啟慧等[5]的研究方法超聲觀察膽囊周圍粘連。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以例表示，行卡方檢驗。以病理結果為金標準。病理示急性壞疽性膽囊炎、急性非壞疽性膽囊炎為因變量，先將膽囊炎超聲征象進行單因素分析，然后將差異有統計學意義的超聲特征進行多因素二元Logistic回歸分析，建立模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析回歸模型的診斷效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲特征比較急性壞疽性膽囊炎組和急性非壞疽性膽囊炎組超聲特征見表1和圖1、2。兩組間膽囊壁厚度、膽囊壁不規則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號、膽囊周圍粘連比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組間超聲墨菲征、膽囊體積、膽總管寬度和膽囊頸部結石嵌頓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 急性非壞疽性膽囊炎超聲聲像圖

表1 兩組超聲特征比較[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析選取急性壞疽性膽囊炎組和急性非壞疽性膽囊炎組間差異有統計學意義的超聲征象進行多因素二元Logistic回歸分析，結果顯示膽囊壁不規則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號Ⅱ～Ⅲ級、膽囊周圍粘連均為鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的獨立影響因素（OR=9.69、6.18、6.49、4.27，P=0.00、0.01、0.00、0.01）。見表2。Logistic回歸方程為：Logistic（P）=-3.64+2.05×膽囊壁不規則+2.27×膽囊周邊積液+1.49×膽囊壁及周邊血流信號Ⅱ～Ⅲ級+1.86×膽囊周圍粘連。

表2 兩組超聲特征的多因素二元Logistic回歸分析

圖2 急性壞疽性膽囊炎超聲聲像圖

2.3 ROC曲線分析Logistic回歸模型以預測概率P=0.50作為閾值，鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的敏感度、特異性和準確率分別為75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲線下面積為0.72，見圖3。

圖3 Logistic回歸模型鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的ROC曲線

3 討論

2013版《東京指南》指出對于輕度急性膽囊炎應盡早行腹腔鏡下膽囊切除手術，而對于重度急性膽囊炎（如急性壞疽性膽囊炎）患者，能耐受手術的患者首選手術，不能耐受手術的患者建議早期或緊急行膽囊引流，如超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流[6]。因此，第一時間評估急性膽囊炎患者是否存在壞疽性膽囊炎尤為重要，通過術前超聲預測手術難度，可以在術前告知患者及家屬手術難度，加強醫患溝通，減少醫療糾紛。臨床醫生可以根據情況選擇適合自己技術水平的病例進行手術，也可以根據術中情況及時選擇中轉開腹，避免出現較為嚴重的并發癥。

急性壞疽性膽囊炎屬于急性膽囊炎中的重癥類型，如果急性膽囊炎不能夠得到及時診治，其可能進一步發展為急性壞疽性膽囊炎，與無并發癥的急性膽囊炎相比，急性壞疽性膽囊炎的發病率增加與死亡率增加相關，因此早期診斷和緊急干預至關重要。急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎在超聲特征上存在較多相同點，二者屬于病程不同時期的改變[7]。

本研究認為超聲墨菲征對鑒別壞疽性膽囊炎和非壞疽性膽囊炎意義不大。在急性非壞疽性膽囊炎患者中，19.63%（32/163）的患者無超聲墨菲征，可能與使用解痙藥物和反應遲鈍有關[8]；78.10%（82/105）的急性壞疽性膽囊炎患者存在超聲墨菲征，這可能與早期或片狀壞疽性改變刺激了膽囊的傳入神經有關。膽囊疼痛由炎癥和膨脹引起，通過自主神經系統刺激傳入神經，因此，用超聲探頭壓迫膽囊可引起超聲墨菲征。隨著炎癥擴散到鄰近的壁層腹膜，刺激脊神經的肋間支產生更廣泛的右上腹疼痛，而不單單是膽囊局部疼痛[1，8]。

本研究中急性壞疽性膽囊炎患者膽囊壁厚度大于5mm的比例高于急性非壞疽性膽囊炎患者，差異有統計學意義，但多因素二元Logistic回歸分析膽囊壁厚度并不是鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的獨立危險因素。目前僅有一項研究報道了非壞疽性膽囊炎和壞疽性膽囊炎之間膽囊壁增厚存在統計學差異[9]。在該研究中，壞疽性膽囊炎患者（n=21）的平均膽囊壁厚度為（6.17±0.65）mm，非壞疽性膽囊炎患者（n=182）的平均膽囊壁厚度為（4.64±0.16）mm，這些平均值與本研究分組的中位值（5mm）相近。另一項研究報道膽囊壁增厚與壞疽性膽囊炎之間無相關性[10]；但未報道膽囊壁增厚的數值。因此還需要更多的研究進一步探討膽囊壁增厚對壞疽性膽囊炎的預測價值。

本研究結果顯示膽囊周邊積液、膽囊周圍粘連、膽囊壁不規則、膽囊壁及周邊血流信號Ⅱ～Ⅲ級是急性壞疽性膽囊炎的獨立危險因素。正常膽囊壁由柱狀上皮組成的粘膜、平滑肌和彈性組織組成的纖維肌層以及疏松的結締組織組成的漿膜下層組成[11]。值得注意的是，膽囊緊貼肝表面的部分沒有漿膜層，所以炎癥嚴重時，液體或炎癥產物很容易滲入這些組織中間，在聲像圖上就表現為膽囊周邊積液[12]。膽囊與周圍組織粘連是由水腫、炎癥、出血和纖維化等病理改變共同引起的，膽囊壁的膽囊上皮細胞在炎癥因子的作用下分泌大量的黏液蛋白，同時纖維蛋白溶解系統活性降低，膠原沉積，新生毛細血管生長及上皮細胞再生引起機化，導致永久性粘連組織形成[13]。在一項19例壞疽性膽囊炎患者的研究中[14]，有9例患者膽囊壁不規則，其病理學特征是膽囊壁潰瘍、壁內出血、壞死和微膿腫形成，膽囊壁不規則與壞疽性膽囊炎有關。本研究中39.05%（41/105）的壞疽性膽囊炎可以觀察到膽囊壁不規則，與文獻報道相近[14]。當急性膽囊炎炎癥程度越高、病程越長時可能會轉變為急性壞疽性膽囊炎，在這個過程中緊鄰炎癥區域的肝竇擴張程度也會增高，從而使肝竇充血、肝臟血流量增加，造成膽囊壁及周邊血流信號增多[15]。

本研究對急性膽囊炎的5個超聲征象進行多因素二元Logistic回歸分析，篩選出膽囊壁不規則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號Ⅱ～Ⅲ級、膽囊周圍粘連4個超聲指標對診斷急性壞疽性膽囊炎有意義，并建立了回歸模型，其預測的敏感度、特異性和準確率分別為75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲線下面積為0.72。表明此回歸模型可較準確地鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎。本研究的不足：本研究為回顧性研究，可能會出現病例選擇性的偏倚，受患者入院偏倚的影響，可能會對研究結果產生影響。

綜上所述，以膽囊壁不規則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號、膽囊周圍粘連建立的Logistic回歸模型有助于鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎。