探討單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃手術治療肺癌的安全性和臨床效果

朱秣含

（營口市第三人民醫院，遼寧 營口 115000）

在胸外科中肺癌是主要疾病，患病人群以中老年人為主，臨床表現主要為胸悶、發熱、胸痛、咳嗽等，盡管該病尚無明確的發病機制，但通常認為環境、吸煙、遺傳等是其相關影響因素[1]。目前，臨床中主要的治療方式為手術，傳統開胸手術盡管能將病變組織切除，不過手術操作中切口大，而且容易對胸壁、肋骨產生牽拉傷，增加術中出血量，影響心肺功能，提高術后并發癥發生率，影響預后效果[2]。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡肺葉切除術憑借效果可靠、康復快、創傷小等優勢成為近20年來常用的肺癌手術方式，而且為了進一步減輕對胸壁的損傷，已經從最初的“三孔法”，即腔鏡孔、主操作孔、附操作孔，演變成“兩孔法”“單孔法”，為患者術后恢復創造了更有利的條件[3-4]。本次我院就為了分析單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃手術的效果、安全性，進行了對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月在本院進行胸腔鏡手術的98例肺癌患者作為研究對象，分組時將病歷號奇偶差異作為標準，分成兩組各49例。本次研究經過醫院倫理委員會審批。觀察組中女性患者21例、男性患者28例，年齡27～83歲，平均年齡（50.82±6.54）歲，其中16例腺鱗癌、15例鱗癌、18例腺癌。對照組中女性患者20例、男性患者29例，年齡26～82歲，平均年齡（50.63±6.45）歲，其中15例腺鱗癌、14例鱗癌、20例腺癌。分析兩組研究對象的資料，有可比性，無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 術前經支氣管鏡檢查、CT引導下穿刺活檢等確診[5]；符合胸腔鏡手術指征；無遠處轉移；患者和家屬都了解本次研究，主動簽署同意書。

1.1.2 排除標準 近期使用過激素類、免疫抑制劑類藥物者；有化療及肺部手術史者；胸膜、縱膈增厚，且累及周圍組織器官、血管者；合并呼吸系統感染者；合并心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 單孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃：術中患者呈側臥體位，實施全身麻醉，在肩下、腰下分別放置軟墊，擴大肋間隙。于腋中線第4～5肋間做手術切口，長度3～5 cm，置入胸腔鏡，對病灶情況進行探查，掌握病灶位置、大小、肺組織解剖結構等；在胸腔鏡輔助下，經由切口置入手術器械，先分離粘連組織，再將支氣管和下肺靜脈游離開，清除支氣管、隆突下、肺門附近的淋巴結，從肺支氣管根部切除，游離肺動脈并切斷，將不全肺裂切除，電灼處理，取出切除的標本；之后將上縱膈胸膜切開，分離淋巴結，并對其基底部的淋巴管和小血管進行電凝處理，將淋巴結及周圍脂肪組織一并切除；淋巴結清掃完畢后，使用生理鹽水沖洗胸腔，無活動性出血后，經由切口留置引流管，手術所用紗布、器械清點無誤后，關閉腹腔，切口縫合。

1.2.2 對照組 兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃：術前準備及麻醉方式與觀察組相同，手術切口于肋中線第7～8肋間，長度1 cm左右，將其作為觀察孔，由此放入胸腔鏡，全面探查病情后，于肋中線第3～5肋間做2～4 cm切口，將其作為操作孔，將手術器械經由此孔置入腹腔；后續手術操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者的各項手術指標，包括手術時長、術中失血量、淋巴結清掃數量、總引流量、引流管放置時長、住院時長。②使用VAS視覺模擬評量表對兩組患者術后1 d、3 d、5 d的疼痛情況進行評估，得分范圍0～10分，疼痛越輕得分越低[6]。③統計兩組患者術后并發癥情況，包括切口感染、肺不張、肺部感染、心律失常。

1.4 統計學分析 用SPSS22.0軟件整理所有數據，[n（%）]代表計數資料，行χ2檢驗，（）代表計量資料，行t檢驗，檢驗值P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者的各項手術指標 觀察組患者手術時長、術中失血量、淋巴結清掃數量、總引流量、引流管放置時長、住院時長，與對照組相比較均無明顯差異，不存在統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的各項手術指標比較（）

表1 兩組患者的各項手術指標比較（）

2.2 比較兩組患者術后不同時間的VAS疼痛評分 術后第1、3、5天觀察組患者的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間的VAS疼痛評分比較（分，）

表2 兩組患者術后不同時間的VAS疼痛評分比較（分，）

2.3 比較兩組患者術后并發癥情況 觀察組出現1例肺不張、1例心律失常，并發癥總發生率為4.08%；對照組出現3例切口感染、2例肺不張、1肺部感染、2例心律失常，并發癥總發生率為16.33%；兩組差異有統計學意義（χ2=4.009，P=0.045）。

3 討論

當前，肺癌是威脅我國國民健康的惡性腫瘤，患病率呈上升趨勢，如果早期發現可行胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術[7]。與傳統開胸手術相比較，胸腔鏡創傷小，術后瘢痕不明顯，而且術后疼痛輕、恢復快，有著更好的預后效果[8-10]。“三孔法”是常規的胸腔鏡手術方式，即在觀察孔置入胸腔鏡進行胸腔探查，在主操作孔進行電切除、縫合等操作，在副操作孔進行各種輔助性操作[11]。不過副操作孔處于肋間隙，位置相對狹小，在手術操作中容易對肋骨、周圍神經及血管產生傷害；另外，該處肌肉組織肥厚，更容易加重對組織的傷害，提高術后疼痛程度，甚至影響患者術后咳痰、咳嗽，或是造成患側肩關節活動受限，誘發肺不張、肺部感染等并發癥[12-15]。為了彌補“三孔法”的不足，臨床中開始應用“兩孔法”，也就是將副操作孔去除，所有操作都在一個孔完成，盡管相對減輕了對胸壁的創傷，但是操作孔徑較小，會存在視野范圍窄、器械之間交叉等情況，提高手術難度[16]。近些年來醫療技術不斷探索和創新，在胸腔鏡肺葉切除術中開始應用“單孔法”，也就是將觀察孔和副操作孔去除，而主操作孔向下移動1～2個肋間，既能遵循傳統胸腔鏡切口設計原則，還能進一步減少創傷，并讓器械和視野處于同一投射面，保持良好的縱深視野，操作距離易于控制，操作近似開胸手術[17-18]。

本次研究結果顯示，行單孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃的觀察組，與行兩孔胸腔鏡的對照組患者，手術時長、術中失血量、淋巴結清掃數量、總引流量、引流管放置時長、住院時長各項指標對比差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05），可見，兩種手術形式對臨床效果的影響差異不大，均能達到較好的效果。觀察組患者術后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評分分別為（6.17±1.23）分、（4.12±1.17）分、（1.85±0.92）分，均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），表明，單孔比傳統兩孔胸腔鏡手術患者術后疼痛程度更輕。此外，在本次研究中，觀察組患者比對照組術后并發癥發生率更低，分別為4.08%和16.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明，與兩孔胸腔鏡手術相比較，單孔手術創傷小，有助于減少感染等術后并發癥。究其原因是，兩孔操作法觀察孔通常位于鎖骨中線第7～8肋間，胸腔鏡桿會損傷肋間神經，如果患者肋間隙較為狹窄損傷會更加嚴重；而單孔操作法，減少了一個操作孔，同時胸腔鏡桿、手術器械進入胸腔時處于垂直狀態，不會嚴重擠壓和損傷肋間神經，進而減輕患者術后疼痛程度，以及術后并發癥發生率。

單孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術在臨床應用中，為了進一步提升手術效果和安全性，需要注意以下幾點：①在選擇切口位置和大小時，要根據患者實際的病灶位置及大小、胸廓形狀、體型、病灶累及范圍等。另外，因為所有手術器械都要經由一個孔置入，所以切口需要比兩孔法大約1 cm。②手術切口不要與病灶過近，否則在置入2～3種器械后，操作空間過小，切割縫合器容易張不開，器械間還容易互相干擾，所以宜選在肋前線和腋中線間的第4、5、6肋間[19]。③在選擇胸腔鏡時，盡量用直徑較細的，還要配備有吸引功能的電鉤，以縮小切口空間的占用。④手術器械要選擇彎曲的或是頭部可彎曲旋轉，減少器械之間的交叉和干擾。⑤單孔胸腔鏡手術在操作中，對扶鏡助手有著更高的要求，如果胸腔鏡桿滑動，會對手術操作產生影響，為了避免這一情況，可以使用棉線帶或普通7號絲線在胸腔鏡桿纏繞1周，并在背面固定鏡桿，這樣做不僅能避免鏡頭晃動、器械間干擾，還能降低扶鏡助手控制難度[20]。

總而言之，肺癌治療中單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃手術，在手術時長、出血量、淋巴結清掃量、術后引流量等方面沒有差異；但單孔胸腔鏡創傷小，安全性、可靠性更高，還有助于減輕患者的術后疼痛感，值得大力推廣應用。