基于人機料法環方法的住院藥房易混淆藥品管理與差錯分析*

劉翠文，宋再偉，2，楊毅恒，2，趙榮生，2，孔憲偉△

（1.北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191；2.北京大學醫學部藥物評價中心，北京 100191）

易混淆藥品是指包裝相似、讀音相似（聽似、看似）、一品多規或多劑型的，易與其他藥品混淆，有誤用風險的藥品［1］，增加了藥師辨識難度，以及錯誤處方與錯誤發藥的風險，嚴重影響患者的治療效果，甚至威脅其生命安全［2-3］。本研究中基于人機料法環（4M1E）的分析方法，對易混淆藥品進行多維度、全方位的管理及差錯分析，為醫院易混淆藥品的管理提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京大學第三醫院住院藥房4M1E易混淆藥品管理實施前（2018年3月至12月）和管理實施后（2019年3月至12月）調劑醫囑總數與易混淆藥品調劑差錯數。

1.2 方法

基于4M1E分析方法，從藥房工作人員、藥房機器設備、藥品相關物料、藥房規章制度、藥房區域環境5個方面，圍繞易混淆藥品實施相應管理策略。詳見圖1。

圖1 基于4M 1E分析方法的住院藥房易混淆藥品管理策略Fig.1 Management strategies of easily-confused drugs in the inpatient pharmacy based on the 4M1E methods

1）人-藥房工作人員

加強組內業務培訓：定期學習易混淆藥品及新增藥品，及時發布新藥通知，確保人人知曉。發生易混淆藥品調劑差錯時，組織學習，尋找差錯原因，提高防范意識。按季度匯總每個病區反饋至住院藥房的易混淆藥品差錯事件，詳細回顧、分析與學習。

加強職業道德教育：強化“以患者為中心，全心全意為患者服務”的意識，培養高度責任感。調劑處方時應集中精力，做到“四查十對”，不做與工作內容無關的事，確保為患者調劑準確的藥品，保障用藥安全［4］。

2）機-藥房機器設備

信息系統內區分標記易混淆藥品：對于易混淆藥品尤其是差錯率較高的藥品，如醋酸氯己定溶液（0.02%，250 mL）與醋酸氯己定溶液（0.05%，50 mL），在0.02%和250 mL規格前特殊標記“含漱”，以區分婦科常用規格（0.05%，50 mL）；在聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射液規格前標記“預裝式”，以區分“津優力”；在硫酸鎂粉規格前標記“外用”，以區分硫酸鎂注射液。在計算機信息系統增設易混淆藥品特殊標記，便于藥師在調劑時查找與區分，避免調劑差錯。

采用掃碼系統補充擺藥機藥品：住院藥房擺藥機實行口服藥單劑量包裝調劑，單劑量藥品分裝前需預先拆零，拆零藥品辨認與核對難度較大。為消除錯誤隱患，住院藥房利用藥品條形碼技術，將擺藥機藥盒底部射頻識別（RFID）編碼與藥品外包裝13位歐洲物品編碼（EAN-13）關聯。擺藥機補藥時需先掃碼，擺藥機藥盒底部RFID碼與藥品外包裝EAN-13一致時，顯示核對通過；反之，核對不通過。該項掃碼技術由我院住院藥房自主研發，可確保補藥環節的準確性，保障臨床用藥安全。

增設醫療用毒性、麻醉藥品（簡稱毒麻藥品）智能藥柜：增設毒麻藥品智能藥柜前后調劑流程比較見圖2。

圖2 增設毒性、麻醉藥品智能藥柜前后調劑流程Fig.2 Pre- and post- dispensing procedures for the establishment of the intelligent medicine cabinet for toxic and narcotic drugs

增設顯示屏：住院藥房內增設液晶顯示屏，滾動播放新增藥品及藥品包裝、規格、貨位變更等圖片信息，強化藥師熟知藥品的差別與變化，有效辨別易混淆藥品，降低調劑差錯事件發生風險。

3）料-藥品相關物料

制作易混淆藥品目錄：分別整理易混淆藥品，制訂目錄（見表1），裝訂成冊，便于藥師隨時查閱。

表1 易混淆藥品目錄Tab.1 List of easily-confused drugs

制作拆零及高警示藥品專用藥袋：各病區使用拆零藥品的頻率較高，藥師需手寫藥品名稱、規格、數量等信息，存在字跡連筆、模糊、潦草等問題。為加強調劑規范性，定制常用拆零藥品專用藥袋及高警示藥品專用藥袋，明確標記藥品規格等相關信息，避免書寫不規范造成易混淆藥品調劑差錯。

制作各類胰島素圖譜：病區常用胰島素種類較多，不同品種與規格（簡稱品規）胰島素的藥名、包裝相似，將藥房所有胰島素品規分別拍照并制作圖譜，張貼于胰島素冰箱藥柜并分發至各病區，便于辨析易混淆藥品。

制作易混淆藥品展示牌：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求對看似聽似藥品、一品多規或多劑型藥品采用“警示標簽”［5］。參考中國藥學會醫院藥學專業委員會推薦的藥品管理標識，對看似、聽似等易混淆藥品分別制作特殊標識的展示牌，其中數字表示規格，顏色表示藥盒包裝主色調，詳見圖3。易混淆藥品展示牌可有效避免藥師僅憑印象調劑藥品，減少易混淆藥品調劑差錯事件［6］。

圖3 易混淆藥品標識展示牌Fig.3 Identification display board of easily-confused drugs

4）法-藥房規章制度

梳理崗位標準作業程序（SOP）：梳理不同崗位SOP，細化不同崗位工作流程，藥師可隨時查看負責崗位的SOP與具體職責。藥師嚴格執行既定SOP，按責任到人，職責分明［7］。發生藥品調劑差錯事件時，查清原因，及時更新并完善SOP。

實施5S現場管理法：5S現場管理法（簡稱5S管理）以整理、整頓、清掃、清潔與素養管理為內容，是指在生產現場對人員、機器、材料、方法等生產要素進行有效管理。基于5S管理，結合住院藥房實際情況，制訂5S管理檢查記錄表（見圖4），對全體人員進行培訓，每月實施督察。通過5S管理，保障了藥房環境清潔、藥柜擺放有序，同時明確個人分工，最大程度降低環境對調劑易混淆藥品造成的干擾。

圖4 5S管理檢查記錄表Fig.4 Inspection record form of 5S management

設置獎懲考核制度：基于崗位SOP及5S管理，每月對藥師進行質控管理與綜合評估，包括人員紀律、調劑差錯、環境衛生、藥品碼放、效期藥品、醫囑審核條目、病區毒麻藥品條目、搶救車藥品與基數藥品管理等，由組長逐項評分，以強化藥師差錯防范意識，評估結果納入年度績效考核。

5）環-藥房區域環境

重新規劃工作區域：藥品擺放不合理、未嚴格按照標準擺放等會給藥師調劑工作造成干擾［8］，導致藥品調劑差錯。基于藥房平面圖，重新規劃工作、休息、物資存放區域，不同區域實施分類管理，實現科學布局。

國家組織藥品集中采購（簡稱集采）藥品單獨碼放：集采藥品極易引起易混淆藥品調劑差錯，故藥房單獨設置集采藥品擺放區域，并設置集采藥品標識展示牌，便于藥師區分原有藥品，降低易混淆藥品差錯發生風險。

1.3 統計學處理

采用SPSS24.0統計學軟件分析。易混淆藥品調劑差錯數占調劑醫囑總數的比例以χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與管理實施前相比，管理實施后易混淆藥品差錯占比降低了45.45%。詳見表2。

表2 4M 1E易混淆藥品管理實施前后調劑差錯比較Tab.2 Comparison of dispensing errors of easily-confused drugs before and after implementation of 4M 1E management

3 討論

住院藥房的藥品調配直接影響患者的治療效果和用藥安全。鑒于易混淆藥品管理的迫切性與重要性，國內相關醫院已探索并建立了相應的管理策略。南方醫科大學附屬小欖醫院通過回顧性分析院內易混淆藥品差錯事件，從規范流程、加強思想教育、合理擺放藥品、加強效期管理、總結教育與經驗積累等方面對易混淆藥品進行管理［9］。首都醫科大學附屬北京兒童醫院基于外包裝與名稱相似藥品的統計整理，制訂了外包裝相似藥品一覽表并分發至醫院各科室，分開碼放相似藥品并加以標識，保證易混淆藥品的安全應用［10］。江西省南昌市第三醫院從梳理目錄、分開擺放、增設警示標志、增設動態靜態展板、加強責任心等方面對易混淆藥品進行管理，顯著降低了易混淆藥品的調劑差錯率［11］。四川省西昌市人民醫院基于品管圈方法對調劑人員進行培訓與管理，以加強易混淆藥品管理，包括操作流程、專業培訓、考核、增強信息共享、溝通協調等［12］。江蘇省常州市武進人民醫院運用品管圈方法從藥柜改造、編制貨號、制作標識警示標志、分期整理藥柜、人員培訓、完善獎懲制度方面執行措施，降低了易混淆藥品的差錯率［3］。

我院既往運用4M1E方法和醫療失效模式與效應分析法解決藥事管理相關問題［13-15］，本研究中首次將4M1E方法用于易混淆藥品管理，針對各環節關鍵點多措并舉，建立了完善、規范的住院藥房易混淆藥品管理策略。在藥房機器設備方面，我院自主研發了智能掃碼系統，提升了補充藥品的準確性，降低了差錯發生風險。在藥房規章制度方面，本研究中結合藥房實際，創新性地將5S管理應用于日常工作中。此外，本研究中比較了4M1E方法實施前后的調配差錯發生率，結果易混淆藥品調劑差錯事件占比顯著降低，提高了住院藥房的藥品管理水平，保障了易混淆藥品的用藥安全。

推行易混淆藥品管理措施中，仍會發生易混淆藥品調劑差錯事件，如藥師調劑處方的專注度差或受其他原因干擾易造成調劑藥品數量或品規錯誤等，需在后期工作中不斷總結、討論并加以改進。