超微血流成像技術定量監測正常中晚孕胎盤血流的臨床價值

姜瑜 劉艷 楊丹 白文婷 叢晨 麻玲玲

胎盤作為胎兒與母體之間交換營養物質的重要結構,它的作用越來越被人們關注,胎盤血流灌注相關疾病也逐漸被人們發現和認識［1］。胎盤血流灌注相關疾病如妊娠高血壓疾病(妊高癥)、子癇前期、胎兒生長受限(FGR)等會導致不良預后［2］,而不良預后往往使得孕婦及家庭陷入痛苦。超微血流成像(superb microvascular imaging,SMI)是一種超聲彩色血流成像技術,臨床已在淺表組織及腫瘤新生血管等低速血流中應用［3］。本研究應用超微血流成像技術定量評估正常妊娠時胎盤內血流灌注情況,旨在為今后研究胎盤灌注相關疾病提供輔助診斷信息。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2021 年3 月在本院產科門診建檔的胎盤位于前壁或底壁的正常孕婦,孕周20+～40周,年齡22～40歲,平均年齡(29.2±4.3)歲。納入489 例,排除89 例,其中球拍狀及帆狀胎盤9 例,胎兒宮內發育遲緩(IUGR)6 例,胎兒染色體異常4 例,孕婦合并妊娠期高血壓16例,糖尿病14例,失訪30例,胎兒不良結局10 例。將400 例孕婦按臨床孕周分為Ⅰ組(20+～24 周)、Ⅱ組(24+～28 周)、Ⅲ組(28+～32 周)、Ⅳ組(32+～36 周)、Ⅴ組(36+～40 周),每組80 例。

納入標準：自然受孕；單胎妊娠；胎兒常規檢查未見異常,胎兒大小與孕周相符,并且胎盤形態正常,臍帶胎盤插入點位于胎盤中央；孕婦身體健康,妊娠前及孕期無高血壓、糖尿病、心血管疾病及其他疾病；新生兒出生后Apgar 評分正常。

排除標準：輔助生殖受孕；多胎妊娠；臍帶插入點位置異常,球拍狀胎盤或帆狀胎盤,胎盤血管瘤,胎兒IUGR；孕婦妊娠期高血壓、糖尿病等孕期新增疾病。

本研究已通過大連市婦女兒童醫療中心倫理委員會審批(2018027),并與受試者簽署知情同意書。

1.2 儀器 采用Toshiba Aplio 400 型彩色多普勒超聲儀,配有凸陣探頭PVT-375BT,頻率3.5 MHz,線陣探頭PLT-1204BT,頻率12 MHz,配有超微血流成像技術軟件。

1.3 方法 首先應用凸陣探頭,觀察位于前壁或底壁的胎盤,確定臍帶胎盤插入點位置。然后應用線陣探頭,啟動彩色模式超微血管成像(cSMI),設置超微血流成像參數使得胎盤內低速血流達到最佳效果。將取樣框置于臍帶插入點正上方胎盤實質內,預設置感興趣區取樣框大小為30 mm×20 mm。待胎兒處于安靜時,囑孕婦屏住呼吸,同時操作者屏住呼吸,探頭位置固定,此時凍結圖像,得到感興趣區超微血流成像中定量指標VI 值。將圖像存儲入工作站。本研究對胎盤的超聲檢查由1 名工作10 年以上的婦產科超聲醫師完成,每個胎盤采集3 次滿意圖像獲得VI 值,取三次測量平均值作為最終數據記錄。

1.4 觀察指標 觀察超微血流成像聲像圖特征；分析VI 值與孕周的相關性；總結VI 值在正常孕婦不同孕周的正常值參考范圍。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；VI 值與孕周的相關性采用線性相關分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超微血流成像聲像圖特征 Ⅰ組、Ⅱ組胎盤內血管呈點狀分布；Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組胎盤內血管呈樹枝狀分布,血管分支明顯增粗、增多。見圖1。

圖1 不同孕周的胎盤超微血流成像圖

2.2 VI 值與孕周的相關性 VI 值與孕周呈直線正相關(r=0.962,P＜0.05)。見圖2。

圖2 VI 值與孕周相關性

2.3 不同孕周組VI 值比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組孕婦VI 值兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。不同孕周正常胎盤超微血流成像VI 正常參考值的上下限采用x-±1.96s(95%正常值范圍)表示,見表2。

表1 各孕周組VI 值的比較()

表1 各孕周組VI 值的比較()

注：五組兩兩比較,P＜0.05

表2 各孕周組95%的醫學參考值范圍(x-±1.96s)

3 討論

胎盤是胎兒營養物質獲取的重要場所,故胎盤灌注情況直接影響著胎兒的生長發育。目前臨床主要應用傳統彩色多普勒胎兒臍動脈、大腦中動脈以及孕婦子宮動脈的血流參數來間接估測胎盤灌注情況,預測胎兒宮內狀況。既往研究中發現胎兒-胎盤代償機制的存在,只有當胎盤有效功能喪失70%以上時,胎兒臍動脈比值才會升高［4］。因此,臍動脈頻譜正常的胎兒,有可能胎盤灌注已經出現問題了,胎兒、孕婦血流參數無法敏感、直接地反映胎盤血流灌注情況［5］。傳統彩色多普勒成像僅能顯示胎盤血管的初級分支,血流呈星點狀分布,次級和三級分支無法顯示。這是由于彩色多普勒難以探及血流速度低的血流情況,并且胎盤內血管方向復雜,多數與超聲探頭聲速垂直,故無法具體評估胎盤的血流灌注情況。

超微血流成像是一種基于彩色多普勒基礎上發展起來的一種高靈敏、高分辨率的彩色血流顯示新技術,即使不用造影劑,也能做到將極低速度、微小血管顯示出來,目前已在臨床廣泛應用［6-10］。產科領域將超微血流成像應用于妊高癥、IUGR 胎盤灌注的評價上［11］。國內外學者研究指出,聯合超微血流成像技術能準確評估胎盤植入的程度和范圍［12,13］。本研究通過對不同孕周胎盤超微血流成像聲像圖序貫性研究發現,隨著孕周的增加,胎盤內血管分支增多,血管樹趨于完整。這表明,隨著妊娠進程,胎盤進一步發育,胎盤內三級絨毛數量進一步增多,胎盤循環阻力下降,胎盤血流灌注增加。Sainz 等［14］的研究指出超微血流成像評價胎盤血管化的 發展與病理結果相符。Mack 等［15］研究證實超微血流成像技術下的血流圖接近超聲造影下胎盤內絨毛的分支。超微血流成像的胎盤血流灌注圖像為臨床醫生提供了更直觀、簡便的胎盤內血流信息。

超微血流成像中的VI 值為臨床從定量角度研究胎盤灌注問題提供了定量指標,VI 值表示單位容積內被檢測到的血管數量。本研究中隨著孕周增加,胎盤VI 值呈上升趨勢,VI 值與孕周呈直線正相關(r=0.962,P＜0.05)。按孕周分組,Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組孕婦VI 值兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。并分別給出正常胎盤VI 值95%參考值范圍,成為今后評價妊娠胎盤的血流灌注的基礎,從定量角度為研究高危妊娠胎盤血流狀況提供了依據。

本文將超微血流成像應用于正常妊娠胎盤的血流灌注研究,為今后研究胎盤灌注不足相關疾病提供診斷信息。本研究仍存在局限性,隨著孕周的增加胎兒的運動增多,孕婦腹壁厚度影響以及僅能對前壁或者側壁胎盤進行研究,可否有其他的指標來克服這一不足有待進一步探討。