髕骨滑車溝置換術治療犬髕骨脫位病例的報告

王小兵，嵇辛勤，黃夢秋, 肖 芳

(1.貴州大學動物科學學院，貴州 貴陽 550025 ; 2.紅花崗區豪嘉寵物醫院，貴州 遵義 563000)

對于髕骨脫位的治療，目前主要通過臨床檢查來確診脫位的等級，再根據等級的不同來選擇治療方案,臨床上對于髕骨脫位主要分為4個等級，對于小型犬I、II級可通過保守治療，III級以上則需要手術治療，對于大型犬來說，因為運動量和身體負重等原因在II級以上就需要手術治療[1]。選擇治療方案和手術方案時會根據實際的病例情況優化治療方案，從而提高治愈率，降低復發率和并發癥。目前，臨床上治療犬髕骨脫位的手術方法主要選擇滑車溝加深術，而選擇用髕骨滑車溝置換術(Patellar groove replacement，PGR)治療髕骨脫位者少見。筆者用PGR治療1例犬髕骨脫位，報告如下。

1 材料與方法

1.1 診療地點和時間 診療地點：貴州省遵義市南部新區豪嘉寵物醫院。診療時間：2019年5月—2019年6月。

1.2 診療動物 貴賓犬(又稱泰迪犬)，1.5歲，雌性，疫苗免疫完全，體重4.6 kg，右后肢走路懸蹄、3條腿行走、跛行。

1.3 診療設備和材料

1.3.1 設備儀器 邁瑞t-2800三分類血常規，斯瑪特全自動生化儀，華東醫療DR數字影像機，吸入麻醉機。

1.3.2 置換假體材料 安徽佰路滑車溝置換假體和測量假體。

1.3.3 術中器械 手術刀、手術剪、鑷子(有齒、無齒各1把)、開張器、組織鉗、可吸收縫合線、不可吸收縫合線、止血鉗以及常用骨科器械等外科器械。

1.3.4 藥物 阿托品，丙泊酚，異氟烷，騰達寧(甲氧新葡氨)，止血敏，頭孢唑林鈉，維生素C，ATP，輔酶A，肌苷。

1.4 檢查方法

1.4.1 一般檢查方法 問診：咨詢主人發病時間及發病過程，發病癥狀，有無既往病史。視診：觀察后肢體自然狀態下行走姿勢，有無異常、有無明顯外傷。觸診：觸診髕骨異常狀況，屈伸雙肢關節，觀察各關節有無異常，分別觀察在伸展和屈曲狀態下各關節的狀況和觸診膝關節髕骨在這兩種狀態下的解剖位置是否發生改變。

1.4.2 影像學檢查方法 數字X線攝影術(Digital radiography,DR)拍攝膝關節正位片和側位(切面)片。

1.4.3 血常規和生化檢查 采集靜脈血做血液細胞檢查，檢查是否有炎癥等情況，用采集的血液離心后得到血漿做生化檢查，肝、腎等內臟功能檢查，檢查臟器是否有功能損傷。

2 檢查結果

2.1 一般檢查 主述以前有行進間突然抬腿跳躍或3條腿行走，很短時間后恢復正常行走，最近1個月上述情況頻繁，有跛行現象，視診右后肢髕骨明顯內方脫位(圖1)并大行動異常。在伸展和曲屈狀態下觸診膝關節髕骨不在滑車溝內，移位至股骨內側，手移動髕骨很難將其推回滑車溝內，偶有復位，松手后立即移出滑車溝。

圖1 患犬正常站立時髕骨自然向內方脫出

2.2 影像學檢查 DR拍攝結果顯示髕骨不在滑車溝內，髕骨移位至股骨內側，結合問診、觸診、視診確診該犬右后肢髕骨內方脫位III級(圖2)。

圖2 DR下患犬右后肢髕骨脫離滑車溝

2.3 血液學檢查 血常規結果顯示：除平均紅細胞體積值(MCV)74.7 fL(正常范圍:62.0～72.0 fL)稍微偏高外，其余各項指標均屬正常值。血液生化檢測結果顯示：天冬氨酸氨基轉移酶(AST)39.0 U/L(正常范圍：0～50 U/L)偏低、球蛋白(Glo)52.3 g/L(正常范圍：25.0～45.0 g/L)偏高，其他各項檢測指標均正常。

3 治療方法及結果

3.1 術前準備 兩前肢分別建立1條靜脈通道(靜脈留置針)，皮下注射硫酸阿托品0.05 mg/(kg·bw)15 min后，丙泊酚3 mg/(kg·bw)靜脈緩慢推注直至犬反射減弱至無明顯反射即可，放置氣管插管，連接麻醉機，先開氧氣后開麻醉機揮發罐，待麻醉穩定后左側臥保定，術部剃毛并常規消毒，之后鋪設創巾。

3.2 手術過程 膝關節內側手術通路，切口起于內側滑車嵴近心端，止于脛骨粗隆髕直韌帶內側遠端，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜和膝關節關節囊，完全暴露膝關節股骨滑車溝，檢查膝關節內部十字韌帶是否斷裂。用擺鋸由股骨遠端向近心端適當切除整個滑車溝，用骨銼磨平股骨切除后平面，術前先用測量假體測量(如圖3、4，“Size+數字”為假體尺寸大小的編號)，選擇合適假體(Size 7)，先固定假體底座然后骨轉打孔上螺絲并擰緊，再放滑車溝假體，假體安裝好后復位臏骨，曲屈和伸展膝關節觀察髕骨是否從假體滑車溝內脫出，重復多次后髕骨都不脫位即可，最后影像拍片，檢查假體放置最佳位置。再次確定后先用甲硝唑氯化鈉注射液，再用百靈金方噴劑(商品藥物)清理創部準備關閉手術通路，依次縫合關閉手術創口，用PVD可吸收縫合線第1層縫合關節囊采用連續縫合，注意力度不能過大，第2層連續縫合筋膜，第3層連續縫合皮下組織，最后皮膚外做間斷結節縫合。術后X線檢查植入假體情況(如圖5、6)。

圖3 假體測量股骨滑車溝側位

圖4 假體測量股骨滑車溝正位

圖5 術后側位片

圖6 術后正位片

3.3 術后護理 術后禁食水，8 h后可給予少量流質性或易消化性食物。靜脈給藥，葡萄糖氯化鈉溶液50 mL，加入維生素C、肌苷靜脈滴注，5%葡萄糖溶液50 mL加入止血敏、三磷酸腺苷、輔酶A靜脈滴注，0.9%氯化鈉溶液加入頭孢唑林鈉，止疼藥，連續用藥1周，1次/d，抗炎藥2次/d，1周內靜止運動，1～2周內適當運動，2周后做恢復性運動。

3.4 術后恢復 術后第3天患犬能下地做簡單活動，并能用肢負重且未見患肢髕骨脫位現象。術后7 d下地適當活動，步態略顯僵硬，做康復性訓練，2周后可正常行走，3周后行走正常偶有跳躍動作。

4 討論

髕骨又稱膝蓋骨，是大腿股四頭肌下方的1塊小骨頭，它位于膝關節頭側，股骨遠端前側，呈倒三角扁平形骨，髕骨的背側粗糙、腹側光滑，與股骨遠端滑車溝相結合，參與膝關節構成。在先天性或后天性因素下造成滑車溝變淺，又或者在外力作用下導致髕骨脫離滑車溝意外，導致犬在臨床上出現懸肢、跛行、3條腿走路等癥狀時就稱為犬髕骨脫位[3-4]。PGR假體總共由兩部分組成，一部分是多孔的鈦合金骨板(又稱底座)，另外一部分為鈦合金滑車，底座骨板使用皮質骨螺釘將其固定在股骨遠端的松質骨面，因底座骨板是多孔的松質骨可以在一定時間內長入骨板的孔內，可防止無菌性松動以及起到永久固定的作用。滑車與骨板之間的連接主要靠滑車假體上3個凸起結構(3個凸起的連線呈等腰三角形)，直接按壓固定在底座骨板上從而達到置換目的。置換假體的滑車溝的表面光滑、阻力小，置換假體表面經過特殊處理使其在固定型號上能夠完美地與髕骨相融合。所以PGR在治療犬髕骨脫位上有巨大優勢，當臨床中遇到如下情況時PGR技術是首選方案，如滑車脊外傷性骨折、滑車溝軟骨缺損、嚴重的髕股關節炎、反復多次的髕骨滑車溝加深手術、嚴重滑車溝磨損或炎癥、重癥膝關節炎等[5-6]。另外，當股骨或脛骨排列不整齊時，通過在置換的過程中適當調整假體的角度糾正力線可使股四頭肌與髕骨滑車及脛骨結節在同軸上從而達到治療目的[7]。通過此病例手術過程總結：(1)檢查趾長伸肌腱的位置而決定切割掉滑車溝的切割線和切割方向切除角度，切忌過度切除股骨髁；(2)根據滑車溝的長度確定切除距離，切除時隨時降溫處理，切忌切除時摩擦產生高溫使其組織壞死，切除后形狀基本和底座骨板形狀接近；(3)假體安裝時方向要正確U形端朝下，使用螺釘固定時只能用皮質螺釘。

本病例采用了PGR來治療髕骨脫位恢復效果明顯，無復發脫位情況，達到了理想治療效果。隨著我國寵物診療技術的發展及同行醫生對新技術的認識，此技術將會給越來越多的髕骨脫位病患帶來福利。