桂枝茯苓方治療慢性精囊炎瘀血阻滯證的臨床療效及對精液參數、精漿果糖、尿流率的影響※

王廣建 張天翼 楊德華 陳廣輝 鄧晉超 李 波

(河北省中醫院男科，河北 石家莊 050011)

慢性精囊炎表現為血精反復發作，精液呈咖啡色、紅褐色、黑紅色或黯紅色，夾有血凝塊或血絲[1]，多見于30～40歲的中青年男性，近年來發病率呈逐年上升的趨勢[2]。該病遷延難愈，常反復發作，給患者帶來極大的精神負擔，可伴有射精恐懼、繼發性功能障礙、性欲低下，嚴重影響夫妻性生活質量。另外，有研究認為，血精可以引起精液成分的改變，可能導致男性不育[3]。基于葉天士“精瘀者先理其離宮腐濁”的觀點，我們認為該病的基本病機是瘀血阻絡，精路不暢[4]。2019年12月—2021年1月，我們采用桂枝茯苓方治療慢性精囊炎瘀血阻滯證患者61例，并與云南白藥膠囊治療58例進行對照，觀察療效及對精液參數(精液量、精子活動率、前向運動精子百分率)、鏡下紅細胞數量、精漿果糖含量和尿流率的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部119例均為河北省中醫院男科門診治療的慢性精囊炎瘀血阻滯證患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組61例(后脫落9例)，年齡20～49歲，平均(38.65±10.15)歲；病程3～12個月，平均(6.51±2.17)個月。對照組58例(后脫落5例)，年齡20～48歲，平均(37.68±10.62)歲；病程3～12個月，平均(6.68±2.32)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識(2016版)》[5]血精診斷標準：①排精時精液呈黑紅色或黯紅色，顯微鏡下發現大量紅細胞；②可伴有性欲減退、性功能障礙、射精恐懼等；③直腸指診精囊腺增大、變硬、有觸痛。具備①和②項即可診斷為慢性精囊炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中國中西醫結合男科學》[6]中血精瘀血阻滯證標準：血精反復發作，日久不愈，精液黯紅色或黯紫色，含血凝塊或夾有血絲，下腹及會陰部疼痛不適，痛有定處。舌質黯或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②有性生活史；③年齡20～50歲；④就診前1個月未予其他方法治療；⑤患者知情，并簽署知情同意書，自愿配合觀察治療；⑥本研究經河北省中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 病程在14 d以內或伴有發熱等屬急性精囊炎者；經前列腺特異性抗原檢測、盆底MRI或組織活檢等檢查確診為精囊腺結核、精囊結石、腫瘤及前列腺癌引起的血精者；合并原發性高血壓、糖尿病、心腦血管及血液系統嚴重疾病及肝腎功能不全者；治療過程使用其他治療方法或未按規定用藥者；中途退出治療或資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予桂枝茯苓方。基本藥物組成：桂枝12 g，茯苓20 g，赤芍15 g，炒桃仁12 g，牡丹皮12 g，黃柏10 g，地榆15 g，敗醬草20 g，肉蓯蓉10 g，澤蘭20 g，川牛膝12 g。加減：體乏勞倦者加黃芪20 g、炒白術10 g；性欲較強者加玄參20 g、知母10 g；性交時射精疼痛明顯者加橘核、僵蠶各10 g。日1劑，由河北省中醫院中藥房制成中藥顆粒劑，分早、晚2次沖服。

1.3.2 對照組 予云南白藥膠囊(云南白藥集團股份有限公司，國藥準字Z53020799)2粒，每日4次口服。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 精液參數 2組治療前后均在禁欲2～7 d自然狀態下手淫方式取精，置于37 ℃水浴槽中進行液化。記錄精液量，并采用WLJY-9000型偉力彩色精子質量檢測系統(北京偉力新世紀科技發展有限公司)檢測精子活動率和前向運動精子百分率。

1.4.2 精液鏡下紅細胞數量 2組治療前后取10 μL充分液化的精液，在200倍顯微鏡下隨機選取5個視野，計錄紅細胞數量。

1.4.3 精漿果糖含量 2組治療前后采用化學比色法檢測精漿果糖含量，試劑盒購自南京欣迪生物藥業工程有限責任公司。

1.4.4 尿流率 2組治療前后采用JDNL-Ⅱ型多功能尿流計(上海卡姆南洋醫療器械股份有限公司)測定最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)。

1.4.5 安全性評價 2組治療前后均檢查血、尿常規、心電圖及肝、腎功能項目，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

1.5 療效標準 參照《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識(2016版)》[5]。痊愈：肉眼血精消失，精液顯微鏡下未發現紅細胞及白細胞，其他癥狀全部消失；顯效：肉眼血精消失，精液顯微鏡下發現紅細胞<10個/高倍鏡視野(HP)，其他癥狀大部分消失；有效：精液顯微鏡下紅細胞仍≥10個/HP但減少的數目≥5個/HP，其他癥狀均有好轉；無效：精液顯微鏡下紅細胞數目無變化或減少的數目<5個/HP，其他癥狀無明顯改善。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/本組總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后精液量、精子活動率、前向運動精子百分率比較 見表2。

表2 2組治療前后精液量、精子活動率、前向運動精子百分率比較

由表2可見，治療后2組精子活動率、前向運動精子百分率均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。2組治療前后精液量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后精液鏡下紅細胞數量、精漿果糖含量比較 見表3。

表3 2組治療前后精液鏡下紅細胞數量、精漿果糖含量比較

由表3可見，治療后2組精液鏡下紅細胞數量較本組治療前減少(P<0.05)，且治療后治療組少于對照組(P<0.05)；治療后治療組精漿果糖含量較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后精漿果糖含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后MFR、AFR比較 見表4。

表4 2組治療前后MFR、AFR比較

由表4可見，治療后治療組MFR、AFR均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后MFR、AFR比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 安全性評價 2組均無不良事件發生。2組治療前后血、尿常規、心電圖及肝、腎功能檢查均未見異常改變。體溫、脈搏、呼吸、血壓提示生命體征平穩。

3 討論

慢性精囊炎發病機制尚不明確，存在廣泛的爭議，對于具體出血部位證據不足，而且篩選成本較高，導致診斷困難，大多數學者認為其發病與射精前后精囊內壓力驟然改變有關[6]。目前，現代醫學治療以抗炎、止血、對癥治療為主，對急性精囊炎有一定的臨床療效。由于精囊腺位置較深，而且其解剖結構特點及炎癥、結石等原因引起的射精管梗阻導致其引流不暢，精囊腺上皮修復緩慢，導致慢性精囊炎往往纏綿難愈[4]，且抗生素對于慢性精囊炎療效欠佳。對于久治不愈或反復發作的患者，有報道使用經尿道精囊腺鏡技術進行微創手術治療[7-9]，但手術治療費用昂貴，且為侵入性治療，不為廣大患者接受。

慢性精囊炎屬中醫學“血精”的范疇，病位在下焦精室，基本病機為精室絡脈受損，血溢脈外。中醫學認為，血出脈外即為離經之血，離經之血長期(數月甚至數年)積于精囊而不能吸收，說明久病已經成瘀，瘀血阻滯陰絡，而致血精經年不愈。瘀血是血精形成后的病理產物，又是致病因素，瘀血敗精內停，阻滯血絡，又可加重出血或發生新的病理改變。基于葉天士“精瘀當先理其離宮腐濁”的觀點，經過大量臨床實踐，我們認為治療慢性精囊炎應注重調整其藏瀉功能，“六腑以通降為順，精路亦然”[10]，以活血化瘀之法貫穿始終，不應一味止血，而是破血逐瘀，通因通用，使精路暢達無阻，相火宣瀉有路，才能從根本上治愈血精。云南白藥膠囊為止血劑，具有化瘀止血、活血止痛之功，治療慢性精囊炎有較好療效[11]。

精囊鏡操作發現，慢性精囊炎患者存在射精管開口梗阻，射精管開口位于精阜前列腺小囊內側或附近[9]。前列腺小囊深約4～6 mm，是副中腎管(苗勒管)的遺留物，其在女性體內可形成子宮、輸卵管等。男性射精管開口梗阻類似婦科癥病，射精管口梗阻導致的血精可以參考婦科癥病漏血的治療方法。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，一般用于子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、功能性子宮出血等屬瘀阻胞宮患者[12-13]。雖然男子慢性精囊炎與女性子宮肌瘤等病種不同，病位有異，然基本病機同為瘀熱互結于下焦，血溢脈外[10]。運用經方不應拘泥于原文所載病名，更重要的是遵循方證對應的原則，以證候為切入點，把握桂枝茯苓丸證瘀熱互結的基本病機，靈活化裁，給邪以出路，巧妙運用桂枝茯苓丸加減以“瘀熱共調，疏通氣血”。桂枝茯苓方方中桂枝辛溫，溫經通脈而行瘀滯；茯苓甘淡，健脾助運，滲濕利下，以促瘀血下行；炒桃仁化瘀活血力強，又可清化瘀熱，素有推陳致新之功；牡丹皮苦寒，涼血止血而不留瘀，活血散瘀而不妄行；赤芍酸苦微寒，益陰養血和營，防祛瘀傷陰耗血之弊；黃柏善入腎經退虛熱，瀉火以堅陰；地榆苦寒清降，長于瀉熱而涼血止血；敗醬草苦寒清熱，辛散行滯，消癰排膿而祛瘀通經；肉蓯蓉補腎陽，益精血；澤蘭活血祛瘀，利水消腫；川牛膝味苦善降，引藥下行，直達病所。諸藥合用，共奏破血逐瘀、通暢精路之功。現代藥理研究證實，桂枝茯苓丸可有效改善全血黏度，擴張微血管，抗炎及調控機體免疫力，從而發揮抗血瘀作用[14]。

桂枝茯苓方破血逐瘀，恢復精路暢通，使精囊腺藏瀉有度，精囊腺分泌功能自然改善。精漿果糖是衡量精囊腺功能的重要指標，具有營養精子的作用，有利于提高精子活動率和前向運動精子百分率[15]。本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療后治療組精液鏡下紅細胞數量少于對照組(P<0.05)，精漿果糖含量高于對照組(P<0.05)，精子活動率、前向運動精子百分率改善均優于對照組(P<0.05)。提示桂枝茯苓方有改善精囊腺體分泌功能、提高精漿果糖含量、改善精子質量的作用。

男性的尿道阻力主要來自后尿道的前列腺，前列腺兼有排尿和排精的功能，尿道的通暢有利于排精通路的順暢，尿流率的改善意味著尿道阻力的改善，也間接反映了排精阻力的改善。本研究結果顯示，治療后治療組MFR、AFR均高于對照組(P<0.05)。提示桂枝茯苓方通過破血逐瘀，促進精囊腺的擴張，改善精囊腺淤積，使瘀血得以排泄，精路暢達，相火宣瀉有路，從而使頑固性血精得到緩解。此外，2組均無不良事件發生，提示桂枝茯苓方用藥安全。

綜上所述，桂枝茯苓方不僅可以提高慢性精囊炎瘀血阻滯證患者的MFR、AFR，有利于恢復精路的通暢和瘀血的排泄，從而有效降低精液中紅細胞數量，對慢性精囊炎療效確切，而且可以提高精漿中果糖的含量，顯著改善精囊腺的功能和精子質量，值得臨床推廣應用。