七氟烷聯合右美托咪定對顱內動脈瘤栓塞術患者血流動力學及神經功能的影響

高 毅，冷玉芳，張保朝，司小萌，溫昌明，孫 麗，孫 軍，張 萌，李 剛，宋曉飛，王海洋，錢國武

(1 鄭州大學附屬南陽市中心醫院，南陽 437000；2 蘭州大學第一附屬醫院，蘭州 730099)

顱內動脈瘤是神經外科的一種常見疾病[1]，不同于一般的腫瘤，此病主要是由腦動脈內腔薄弱引起，當腦動脈內腔的局限性出現異常擴大時，會使動脈壁出現一種瘤體狀突出的現象[2-3]，其多是由于管壁的先天缺陷或腔內血管壓力的增高，患者通常會出現大出血，甚至合并心腦血管疾病[4-5]。臨床上通常使用栓塞術治療顱內動脈瘤，且需要對患者進行麻醉[6-8]。七氟烷是一種吸入式麻醉藥物，其在聯合喉罩全麻方式時，對患者血流動力學影響較小，且患者術后蘇醒快，后遺效應較少，麻醉效果理想[9]。右美托咪定是一種輔助用鎮靜藥物，一般在麻醉機械通氣時使用[10-11]。目前臨床上麻醉多為單獨使用，右美托咪啶聯合七氟烷在栓塞術中的應用效果鮮有報道。且對于該種疾病來說，術中的血流動力學穩定以及鎮靜程度很重要[12-13]。本研究基于此進行探討，以期對臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年6月于本院行栓塞術的100例顱內動脈瘤患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組：男性34例，女性16例；平均年齡(61.43±4.12)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級24例。觀察組：男性36例，女性14例；平均年齡(61.43±4.12)歲；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級22例。兩組的年齡、患病程度等無統計學差異(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準(倫理批件號2021121306)，患者知情并簽署確認知情同意書。

納入標準：① 符合《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識》[14]中關于顱內動脈瘤的診斷標準者。② ASA分級程度為Ⅰ～Ⅲ級者。③ 無高血壓、未合并其他重要臟器疾病者。④ 可進行麻醉者。⑤ 可進行動脈瘤栓塞術者。

排除標準：① 伴有嚴重臟器功能異常者。② 發生意識障礙、昏迷或更嚴重者。③ 具有相關藥物禁忌癥者。

1.2 治療方法

患者在手術前8 h開始禁食和禁水，并且不進行任何藥物治療。入手術室后開通患者靜脈通路，使用心電監護儀監測患者各項指標進行。靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計)]0.3 μg/kg、口服馬來酸咪達唑侖片(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20041869，規格15 mg)5 mg、靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格10 ml∶20 mg)0.2～0.3 mg/kg、靜脈注射注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格25 mg)0.2 mg/kg，3 min 后進行氣管插管，連接麻醉機，調節呼吸機相關參數，維持呼吸頻率12次/min，并使用維庫溴銨進行輔助麻醉，以泵注的方式維持，手術結束前0.5 h停止。對照組給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172,規格120 ml)維持麻醉；觀察組在對照組的基礎上聯用鹽酸右美托咪定注射液(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20183149，規格按C13H16N2計，2 ml∶200 μg)0.4 μg/(kg·h)維持麻醉。兩組手術結束拔鞘時均將麻醉劑換為生理鹽水，持續泵入。

1.3 觀察指標

在治療不同時間對患者心率(HR)、心排出量(CO)、動脈壓(MAP)、心臟指數(CI)、顱內壓(ICP)血流動力學相關指標進行監測記錄：進手術室為T1，麻醉后為T2，手術開始為T3，手術結束為T4。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)與簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分是評定神經功能的有效方式；警覺-鎮靜(OAAS)評分是一種用于麻醉療效評價的標準。以NIHSS量表對患者治療前后的神經缺損情況進行評定，NIHSS分值在0～42分，評分越高表明缺損程度越高。根據分數分為：① <4分：輕度。② 4～21分：中度。③ >21分：嚴重卒中。采用MMSE量表評定患者的精神狀態。觀察兩組患者術后相關指標，包括拔管時間、清醒時間、自主呼吸恢復時間及OAAS評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不良反應對比及顱內動脈血管造影圖分析

對比兩組患者的療效，觀察組的不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，見表1。瘤體呈現瘤樣擴張，呈圓形、類圓形等，且邊界清晰。顱內可見高密度動脈瘤瘤體，且瘤體經寬基底、窄基底和正常顱內動脈血管連接，產生瘤頸、瘤蒂樣改變。見圖1。

表1 兩組患者術后不良反應的比較

A：顱內動脈瘤的CT血管造影圖；B：動脈瘤體；C：胼胝體緣動脈；D：動脈瘤體大小；→：病變部位

2.2 兩組患者術后相關指標比較

觀察組各項恢復用時低于對照組，OAAS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較

2.3 兩組患者血流動力學比較

對兩組患者的血液動力學指標進行檢測，發現在T2、T3時觀察組和對照組的CO、CI、HR等血流動力學指標均低于T1，而在T4有所回升，各時間段血流動力學指標相比無統計學差異(P>0.05)；與對照組相比，觀察組在T2和T3的各個血流指標高于對照組(P<0.05)。觀察組各項血流指標的波動程度小于對照組(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組患者不同治療階段血流動力學比較

表4 兩組患者治療期間血流動力學波動情況

2.4 兩組患者不同治療階段神經功能評分比較

手術前兩組的NIHSS與MMSE評分無統計學差異(P>0.05)，手術后兩組的NIHSS評分下降(P<0.05)，MMSE評分上升(P<0.05)；手術后，與對照組相比，觀察組NIHSS評分降低，MMSE評分升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同治療階段各項神經功能評分比較

2.5 兩組患者生存情況比較

如圖2所示，對兩組患者的生存情況進行分析，與對照組相比，觀察組生存率較高(P<0.05)。

圖2 顱內動脈瘤栓塞術患者生存函數分析

3 討論

隨著人們生活方式以及生存習慣的改變，顱內動脈瘤的發病率、致殘率以及死亡率逐漸上升，對于患者及其家人都具有極為嚴重的傷害[15-16]。在臨床上，通常對其使用栓塞術加以治療[17]，即經股動脈穿刺行數字減影血管造影，在動脈瘤內放入電解彈簧圈微導管，最終使得動脈瘤閉塞[18-20]。麻醉處理可減輕手術過程中的一些危險因素，如血管痙攣、動脈瘤壁壓過大等[21-22]。

七氟烷是一種全麻藥物[23]，能夠維持理想中的麻醉深度，在栓塞術治療過程中患者常常會有血壓升高的情況發生[24]。由于七氟烷對于血流動力學具有良好的穩定作用，因而對患者具有較好的降血壓作用及腦組織保護作用[25-26]。右美托咪定是一種用于麻醉中的輔助鎮痛劑，對于興奮性神經遞質、刺激信號的傳導等具有抑制作用，對于腦組織的灌注、葡萄糖降解等具有改善作用，最終可以達到保護腦神經組織的作用[27-29]。現階段已有不少麻醉藥物的研究報道[30-31]：如劉彩霞[30]在研究麻醉方式對于顱內動脈瘤手術成功完成的重要性后，對院內進行栓塞治療的此類疾病患者各麻醉方式的效用進行探討分析。兩組患者使用不同的麻醉方式，一組通過七氟烷吸入麻醉，另一組使用七氟烷吸入麻醉聯合右美托咪定麻醉。對兩組患者的血流動力學指標以及各節點所用時間進行監測記錄分析后，提出復合麻醉具有更加平穩的血流動力學，且具有較短的恢復、清醒以及拔管時間，對于患者手術更加有利的結論。如蘇智霞[31]在已有臨床經驗的基礎上，對有關藥物的麻醉效果進行回顧性分析，對醫院收治的動脈瘤患者進行研究，所有患者均予以栓塞術治療，兩組患者僅有麻醉藥物不同，即一組使用瑞芬太尼以及丙泊酚治療，另一組在此基礎上使用吸入七氟烷治療，從而對患者的術后恢復以及血流動力學指標進行分析比較，最終得出二者麻醉效果方面不相伯仲，而在血壓控制方面使用七氟烷的一組更勝一籌的結論。目前，對于七氟烷聯合右美托咪定麻醉雖有報道，但研究并不徹底。本研究旨在探討顱內動脈瘤手術中的血流動力學以及神經功能方面的影響。

本研究觀察組的不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示七氟烷聯合右美托咪定麻醉的方式可以有效改善患者的手術情況。這可能是由于七氟烷的麻醉維持作用以及右美托咪定較佳的鎮靜催眠作用。觀察組的自主呼吸恢復時間、清醒時間以及拔管時間均低于對照組，OAAS評分高于對照組(P<0.05)，提示七氟烷聯合右美托咪定麻醉的方式對于栓塞術患者具有較好的恢復作用。比較兩組血流動力學指標，發現兩組的CO、CI、HR等血流動力學指標在T2和T3低于T1，而在T4時又有所回升，無統計學差異(P>0.05)；但觀察組在T2和T3的各血流指標高于對照組(P<0.05)，且觀察組各項血流指標的波動程度小于對照組，說明觀察組血流動力學波動程度較為穩定；提示七氟烷聯合右美托咪定對穩定血流動力學具有重要作用；對兩組的神經功能進行評定，發現治療后觀察組的NIHSS和MMSE評分優于對照組，并且觀察組的生存率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，七氟烷聯合右美托咪定對于顱內動脈瘤栓塞術患者具有良好的控壓效果，可以使血流動力學保持穩定狀態，對于患者的精神功能同樣具有改善效果。