600例住院患者特殊使用級抗菌藥物的使用合理性分析

潘 興，吳 怡，王慧鈴

(臨滄市人民醫院臨床藥學科，臨滄 677000)

細菌耐藥是全球公共健康領域的重大挑戰，我國也高度重視加強抗菌藥物管理，遏制細菌耐藥。在應對細菌耐藥聯防聯控工作機制下，發布了一系列抗菌藥物管理的法律法規，其中包括實行抗菌藥物的分級管理。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1]規定：“特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。”在臨床中應當嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物的用藥指征，經指定的專業技術人員會診同意后，由具有高級職稱的醫師開具。本研究將本院2014～2018年各季度特殊使用級抗菌藥物的點評結果進行匯總分析，為本院的抗菌藥物管理提供參考，以提高本院的合理用藥水平。

1 資料和方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統(hospital information system，HIS)中導出2014～2018年本院所有使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者病歷號，采用等距隨機抽樣方法，每季度抽取30份進行點評，每年點評120份，共計點評600份。

1.2 品種確定

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[2]《云南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》[3]，結合本院現有藥品，將碳青霉烯類抗生素(注射用亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南注射劑)、第四代頭孢菌素頭孢吡肟注射劑、單環β-內酰胺類抗生素氨曲南注射劑、糖肽類抗生素萬古霉素注射劑、惡唑烷酮類抗生素利奈唑胺口服及注射劑、抗深部真菌感染藥物(注射用伏立康唑、注射用兩性霉素B脂質體)納入本院特殊使用級抗菌藥物目錄。

1.3 合理性點評

在抽取的病歷中，以《藥品說明書》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[2]為基礎，結合各類藥物的臨床診療指南和專家共識，按管理指標、用藥合理性及會診質量三方面進行評價。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對統計數據進行分析。不合理病歷比例、用藥前病原學送檢比例和不合理問題比例用n(%)表示；采用χ2檢驗對2014～2018年的各項數據進行比較。P<0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料

在點評的600份病歷中，不合理的有200份，經專項點評及反饋后，不合理比例由2014年的50.8%下降至2018年的31.7%，具有統計學差異(P<0.01)。用藥前病原學送檢率達91.2%。見表1。

表1 2014～2018年度點評病歷情況

2.2 不合理問題

2.2.1管理指標

從管理指標來看，“病歷記錄不規范”的例次最多(11.5%)；其次為“已會診，但無申請表”(7.2%)及“沒有獲得醫院指定會診專家同意”(1.5%)。其中“已會診，但無申請表”的問題與2014年相比明顯減少，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2014～2018年度管理指標不合理情況 n(%)

2.2.2用藥合理性

從藥物使用來看，用藥不合理問題最多的是用法用量不適宜，其次為溶劑不適宜及聯合用藥不適宜，且聯合用藥不適宜問題與2014年相比有所增加，具有統計學差異(P<0.05)。2014～2018年均無適應癥不適宜、重復給藥及有配伍禁忌或不良相互作用的情況。見表3和表4。

表3 2014～2018年度用藥點評不合理情況 n(%)

表4 2014～2018年度用藥點評不合理的藥物分布情況

2.2.3會診質量

在會診質量方面，主要是會診申請單醫師填寫不完整問題，其次為不是由具有相應處方權的醫師提出會診申請。隨著點評結果的臨床反饋，2018年已無不是由具有相應處方權的醫師提出會診申請的情況(P<0.05)。見表5。

表5 2014～2018年度會診質量情況 n(%)

3 討論

3.1 管理指標不合理情況

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1]的要求，本院使用特殊使用級抗菌藥物必須經由醫院指定會診專家會診。會診專家包含具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科和藥學部門等具有高級專業技術職稱任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。由副主任醫師以上職稱的醫師提出申請和開具醫囑，特殊情況可以越級使用，但須在24 h內補辦相關手續。會診申請表復印件交到住院部藥房作為取藥憑證，原件留存在病歷中，并將會診記錄如實、完整地記錄于病程中。經過5年的專項點評及反饋，已無未獲得醫院指定會診專家同意而使用的情況，無采用緊急程序使用后沒有在事后補辦手續的情況。但病程記錄不規范、經由沒有會診權限醫師會診及申請單丟失等情況仍然存在。這些問題在今后醫療管理過程中有待進一步加強。

3.2 用藥不合理問題管理成效

用藥不合理問題以溶劑不適宜、用法用量不適宜及聯合用藥不適宜最為突出。溶劑不適宜主要表現為萬古霉素及亞胺培南西司他丁1 g使用100 ml作為溶劑。根據二者的藥品說明書，亞胺培南西司他丁0.5 g應使用100 ml以上液體作為溶劑，1 g 應使用200 ml以上液體溶解，以防止出現溶解不全的現象。萬古霉素1 g同樣應使用200 ml以上液體溶解，滴注1 h以上，以防止局部濃度過高而導致靜脈炎和紅人綜合征等不良反應[4]。用法用量不適宜主要發生于腎內科。如普通透析患者，美羅培南使用0.5～1 g，q12h，萬古霉素使用0.5 g，q24h。而根據說明書及《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》[5]等相關指南，對于普通透析患者，建議美羅培南用量為0.5 g，q24h，透析后給藥；萬古霉素應給予15～25 mg/kg的負荷劑量，然后于透析后給藥5～10 mg/kg。聯合用藥不適宜主要表現為使用碳青霉烯時聯合使用硝基咪唑類抗厭氧菌治療。2018年，為進一步規范碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素的臨床應用，國家衛生健康委制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》《替加環素臨床應用評價細則》[6]，對于碳青霉烯的用藥合理性點評有了一個規范的評價標準。醫院及臨床藥師還需進一步加大對臨床一線醫師的培訓和學習力度，使臨床可以更加規范、合理地使用特殊使用級抗菌藥物。

3.3 會診質量

① 會診申請單填寫缺項較多，醫院將最后一關放在住院部藥房。如果藥房人員發現會診申請單有缺項或者不是由具有相應處方權的醫師提出申請時，應禁止發藥。結合5年來的數據分析，以上情況有了一定改善。② 會診專家給出的意見有時不夠專業不夠合理，有些會診專家只起到簽名的作用，沒有給出明確的用藥建議，如會診意見一欄僅僅只寫“建議根據病情使用”。針對這種情況，本院交由臨床藥師專門針對會診專家進行培訓，明確要求會診意見應寫明的內容，但效果有待進一步提高。

結合以上數據及分析，本院每季度從管理指標、用藥合理性及會診質量三方面對特殊使用級抗菌藥物進行專項點評，管理指標及會診質量有了一定的改善，但用藥不合理問題仍然較為突出，還需要進一步加強學習和培訓力度。這與其他文獻點評分析結果相似[7-10]。尤其對于臨床藥師，應加強宣傳教育及交流溝通，使醫院的特殊使用級抗菌藥物應用更加規范合理，從而進一步抑制細菌耐藥，保障醫療安全。