血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果分析

陳昆義

（崇左市人民醫(yī)院腎內(nèi)、風(fēng)濕免疫科，廣西 崇左 532200）

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是常見(jiàn)的急性中毒，中毒患者多以腹痛、腹瀉、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，隨著毒性蔓延可誘發(fā)中間綜合征及心、腦、腎、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全。研究表明，膽堿能藥物能有效阻斷重度農(nóng)藥中毒所致呼吸中樞抑制、循環(huán)衰竭及其他毒覃堿樣癥狀，繼而搶救患者生命，是治療重癥AOPP的首選藥物，但由于傳統(tǒng)抗膽堿能藥物阿托品用量不易掌握，故存在較多的不良反應(yīng)，無(wú)法達(dá)到滿意療效[1]。鹽酸戊乙奎醚為一種選擇性抗膽堿藥物，具有不良反應(yīng)少，療效好的優(yōu)點(diǎn)被逐漸應(yīng)用于臨床，其可與M、N膽堿受體結(jié)合，有效對(duì)抗AOPP所致的毒覃堿樣與煙堿樣作用[2]。血液灌流可通過(guò)吸附脂溶性物質(zhì)和有毒物質(zhì)來(lái)達(dá)到血液凈化的目的[3]。為進(jìn)一步完善AOPP患者的治療效果，本研究旨在探討使用血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療對(duì)AOPP患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將崇左市人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的80例重癥AOPP患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組中男、女患者分別為19、21例；年齡18～60歲，平均（39.50±1.44）歲；農(nóng)藥種類：樂(lè)果11例，敵敵畏13例，硫磷7例，甲胺磷9例。試驗(yàn)組患者中男、女患者分別為18、22例；年齡19～60歲，平均（39.57±1.21）歲；農(nóng)藥種類：樂(lè)果10例，敵敵畏14例，硫磷8例，甲胺磷8例。兩組患者性別、年齡、農(nóng)藥種類等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在典型煙堿樣癥狀、毒覃堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；膽堿酯酶活性降低至正常值的30%以下者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；合并其他藥物中毒者；合并心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法入院后給予所有患者洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、吸氧和預(yù)防心、肝、腎損傷等常規(guī)治療，并維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)給予人工氣道輔助通氣。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）6 mg，之后每隔5 h注射1次，每次注射劑量在1～2 mg，直至患者毒覃堿樣癥狀消失，膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常值的60%可停藥。試驗(yàn)組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血液灌流，具體治療方法：予以雙腔深靜脈導(dǎo)管建立血液透析通路后，使用一次性血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司，型號(hào)：HA230）行血液灌流，先以0.9%氯化鈉溶液500 mL加5%肝素15 mg配置預(yù)沖液，灌入灌流器與透析管道中進(jìn)行預(yù)沖洗，使得灌流器被充分肝素化，后建立體外循環(huán)，調(diào)整血流量為150～180 mL/min進(jìn)行灌流，每次灌流時(shí)間為2.5 h，每隔12 h灌流1次，視患者病情予以1～3次灌流。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療后7 d的臨床療效。顯效為癥狀和體征均顯著改善，神志轉(zhuǎn)為清醒，生命體征恢復(fù)正常，膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常值的50%；有效為癥狀和體征均有所緩解，神志改善，生命體征基本恢復(fù)正常，膽堿酯酶活性為正常值的30%～49%；無(wú)效為經(jīng)治療后未有任何改變，且膽堿酯酶活性在正常值的30%以下[4]。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者癥狀消失時(shí)間。包括毒覃堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀。③比較兩組患者治療前與治療后7 d心肌酶指標(biāo)。心肌酶指標(biāo)包括：肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），檢測(cè)方法：抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（設(shè)置轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min）取血清，采用比色法檢測(cè)CK、LDH水平，免疫抑制法檢測(cè)CK-MB水平。④比較兩組患者治療前與治療后7 d肝功能指標(biāo)。包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），采集血液方式同③，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀對(duì)其檢測(cè)。⑤比較兩組患者治療期間并發(fā)癥（肺水腫、呼吸衰竭、中間綜合征和肺部感染及消化道出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后7 d試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 癥狀消失時(shí)間試驗(yàn)組患者臨床各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較(?±s, h)

表2 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較(?±s, h)

組別 例數(shù) 毒覃堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)癥狀對(duì)照組 40 4.98±0.21 10.35±3.58 12.25±2.84試驗(yàn)組 40 1.48±0.37 6.85±1.55 5.20±1.55 t值 52.031 5.674 13.781 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心肌酶指標(biāo)與治療前比，治療后7 d兩組患者CK、LDH、CK-MB水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的心肌酶指標(biāo)比較(?±s, U/L)

表3 兩組患者的心肌酶指標(biāo)比較(?±s, U/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脫氫酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶。

組別 例數(shù) CK LDH CK-MB治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 40 221.52±80.58 131.30±20.44* 430.69±30.52 305.28±30.28* 68.96±10.48 52.84±5.87*試驗(yàn)組 40 225.36±80.47 107.20±20.41* 430.64±30.51 217.02±20.21* 68.58±10.55 30.20±5.88*t值 0.213 5.255 0.007 15.333 0.162 17.234 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肝功能指標(biāo)與治療前比，治療后7 d兩組患者肝功能指標(biāo)水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(?±s, U/L)

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(?±s, U/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。AST：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別 例數(shù) AST ALT治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 40 92.67±12.84 60.58±20.25*122.36±42.25 68.63±13.25*試驗(yàn)組 40 92.85±12.88 27.52±5.69*122.40±42.51 49.52±13.28*t值 0.063 9.940 0.004 6.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AOPP是由毒物與人體膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化膽堿酶，同時(shí)磷酰化膽堿酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，從而導(dǎo)致乙酰膽堿大量聚集在機(jī)體內(nèi)，最終致使人體出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、煙堿樣癥狀。有效清除體內(nèi)毒物是搶救AOPP患者的關(guān)鍵，洗胃、導(dǎo)瀉和抗膽堿藥物的使用等為臨床現(xiàn)階段主要的治療方式，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述治療僅對(duì)輕、中度AOPP患者具有一定療效，在重癥患者中可并發(fā)呼吸循環(huán)障礙、休克和多器官功能衰竭等癥狀，單純常規(guī)治療不能達(dá)到理想效果[5]。鹽酸戊乙奎醚是一種新型的選擇性抗膽堿藥，能夠選擇性作用在M1和M3受體上，有效緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)、毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀，并對(duì)M2受體作用較弱，對(duì)心率無(wú)顯著影響；另外，藥物的半衰期長(zhǎng)、中毒發(fā)生率低、膽堿酯酶恢復(fù)快，因此是一種較為理想抗膽堿藥[6]。

近年來(lái)，大量研究顯示，血液灌流為治療重癥AOPP患者開(kāi)辟了新的道路，該法主要是將患者血液引入到灌流器后，再利用吸附裝置清除血液中的有害物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液的效果[7-8]。但有部分研究表示，血液灌流雖能清除血液內(nèi)有機(jī)磷，但卻不能清除組織內(nèi)有機(jī)磷和糾正有機(jī)磷所致的病理變化，故應(yīng)在膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上使用[9]。本研究中，治療后7 d試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，且臨床各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，提示采用血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重癥AOPP，可快速緩解患者的臨床癥狀，增強(qiáng)治療效果。有機(jī)磷農(nóng)藥吸收迅速，當(dāng)其進(jìn)入人體后會(huì)在心、肝臟等器官蓄積，而單純洗胃無(wú)法對(duì)其完全清除，從而導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥與其代謝產(chǎn)物對(duì)心肌細(xì)胞與肝細(xì)胞造成直接損傷，嚴(yán)重時(shí)可造成心、肝功能的衰竭。CK、LDH、CK-MB可反映心肌細(xì)胞損傷程度，而AST、ALT可用來(lái)反映患者肝功能水平，本研究通過(guò)觀察上述指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后7 d試驗(yàn)組患者心、肝功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可減輕對(duì)患者心、肝功能的損害，其原因在于盡早使用血液灌流可利用體外循環(huán)系統(tǒng)的吸附作用，有效將血液中的毒素吸附、清除，從而抑制毒素對(duì)各臟器的損害，在此基礎(chǔ)上，加用鹽酸戊乙奎醚可快速凈化血液，恢復(fù)血液生理循環(huán)[10-11]。

綜上，血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重癥AOPP患者可有效改善患者臨床癥狀，減輕對(duì)患者心、肝功能的損害，提升治療效果，且安全性較高，值得臨床推廣使用。